医疗损害的骨科案例：左髋脱位复位术后骨折

【案情摘要】

某男性，14岁。某年11月25日打篮球时摔倒，在当地医院拍X线片为左髋关节后脱位，不排除左股骨撕脱骨折。即在未麻醉下手法复位未成功。1个多小时后再行照片，发现左股骨颈骨折。现由人民法院提供有关资料并委托进行医疗过错司法鉴定。

【病情摘要】

1.某市人民医院入院记录:

入院日期:某年11月25日，外伤后左髋疼、活动受限5⁺小时入院。患者因活动时摔伤，当时左髋屈曲、不能活动，抬送入院。经门诊X线片检查后，发现有左髋脱位，并小撕脱骨折可能，行手法复位，复位顺利。复位后左髋由被动屈髋、内收、内旋致左髋疼痛剧减，能自行活动，左髋活动时仍少许疼痛症状，活动略受限。复查X线片发现为左股骨颈头下型骨折，股骨头向后上脱位。查体:左髋主动活动时略疼痛，活动范围较健侧略减少，左下肢较右侧短缩少许。X线片示:左髋脱位并头下型股骨颈骨折。入院诊断:左股骨颈骨折 (头下型)合并左髋脱位。某年11月25日19时X线诊断报告:左髋关节脱位，不排除撕脱性骨折，必要时复查。某年11月25日20时X线诊断报告:考虑左髋关节脱位伴左侧股骨颈(头下型)骨折 (骨骺分离型)，请结合临床。

某市人民医院出院记录:出院日期:某年11月26日。因摔伤致左髋疼痛、活动受限5⁺小时入院。入院后完善相关检查，皮牵引，对症用药。次日行科内会诊，转上级医院。出院时情况:左髋能主动活动，疼性受限，远端关节活动可。出院诊断:左髋脱位并左股骨颈骨折。

2.某省儿童医院出院记录:

入院日期:某年11月27日。出院日期:某年12月7日。因打篮球受伤后左髋部疼痛、活动受限2天余。患儿于3天前因打篮球受伤 (具体不详)，当即感疼痛、活动受限，急送当地人民医院。完善X线检查考虑为左股骨颈骨折并股骨头脱位，予手法复位未能成功，建议转上级医院治疗。于昨日在某三级甲等医院就诊，予抗感染治疗，病情未见好转，为进一步诊治，今来我院。门诊以左侧外伤性髋关节脱位、左侧股骨颈骨折收入我科。查体:患儿一般情况可，神清，无发热、呕吐等不适，二便正常。左侧腹股沟区稍肿胀，局部压痛，左髋关节活动痛性受限，左足趾血运、感觉、活动正常。X线检查:左股骨颈骨折并左髋关节脱位。复查:左股骨颈骨折并脱位已经复位，骨折对位对线好，内固定牢靠。CT检查:左股骨颈骨折并脱位，骨折对位对线好，内固定牢靠。左髋关节中心性复位。治疗经过:某年11月28日在全麻+气管插管下行左髋关节切开复位、左股骨颈骨折复位及空心拉力螺钉内固定，1髋人字高分子绷带外固定术。术后予以抗炎、止血治疗。出院时情况:患儿精神、食纳尚可，大小便正常。体查:三测正常，髋人字石膏外固定牢靠，无卡压，肢端活动好，血运好。出院诊断:①左侧股骨颈骨折 (Ⅰ型);②左侧外伤性髋关节脱位。

某年11月27日某省儿童医院X线检查诊断报告:左股骨颈骨折并左髋关节脱位。双肺未见组织病变。12月2日X线检查诊断报告:左股骨颈骨折并脱位已经复位并内固定，请随访复查。12月4日CT检查诊断报告:左髋术后改变。

某省儿童医院门诊病历:次年3月7日:左股骨颈骨折 (Ⅰ型)3个半月。阅外院片:左股骨头密度增高，3枚空心拉力螺钉固定，左股骨头缺血性坏死的早期征象。处理:每2个月复查，严禁负重。次年4月28日，已照片复查 (术后5个月)，阅外院片:左股骨头密度明显增高，空心拉力螺钉固定确实。处理:①已发生明显股骨头缺血性坏死;②术后10个月复查，勿负重。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

神清，合作，略跛行入室。左髋关节外侧可见一纵行长15cm手术皮肤瘢痕，左髋关节活动部分受限。肌力肌张力正常，余肢体活动正常。

阅片所见:某年11月25日19时示左股骨头向后上方移位，股骨颈形态完整，股骨头位置连续，骨盆未见明显骨折;某年11月25日20时片示左股骨颈位于髋臼内，但左股骨头分离移位，余部同前。意见:左股骨颈骨折(骺离骨折)。

2.分析讨论

被鉴定人某男在某省儿童医院住院期间，其诊断正确、手术指征明确，术后可能出现的并发症 (如股骨头缺血性坏死、可能行髋关节置换术等)均已告知。未发现某省儿童医院对被鉴定人的诊治过程有明显违反医疗原则。

某市人民医院 (简称医方)对某男的诊治过程中，有以下过错:

(1)被鉴定人某男经医方 (某年11月25日19时)第1次X线片检查，未发现有股骨颈骨折 (或骨骺滑脱)，但提示股骨头下方有一小骨质密度浓影情况下，应行CT或MRI明确是否存在骨折及骨折片的位置、来源及大小。在未明确前，不宜行髋关节手法复位。医方未尽到注意义务。

(2)髋关节脱位的手法复位一般应在麻醉使肌肉充分松弛情况下进行，未行麻醉情况下，暴力复位会造成股骨颈骨折。就本例而言，医方对被鉴定人左髋关节脱位在未麻醉下进行手法复位，违反了医疗原则，存在过错。复阅第1次X线片 (某年11月25日19时)未发现左股骨颈骨折，而未麻醉下复位的第2次照片 (某年11月25日20时)可见左股骨颈骨折。故医方存在过错与被鉴定人左股骨颈骨折及左股骨头缺血性坏死有因果关系。

3.鉴定意见

某市人民医院对某男的诊疗过程中未尽到注意义务并违反医疗原则，存在过错，与被鉴定人左股骨颈骨折及左股骨头缺血性坏死有因果关系。某省儿童医院对某男的诊疗过程中未发现违反医疗原则。

评析