医疗损害的骨科案例：右踝皮肤撕脱伤治疗后功能丧失

【病情摘要】

某市中心医院住院病历:某男因车祸致右足损伤2小时于某年9月12日急诊入院。急诊科予伤口清洗、肌注TAT 1500U等处理。否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。查体:T36.9℃，P78次/分，R20次/分，BP110/68mmHg，急性痛苦病容。右足跟部见长约8cm皮肤软组织挫裂、撕脱伤，组织外露，伤口内大量泥沙等异物残留，颜色晦暗，伤口流血，右足趾末端见1cm皮肤挫裂伤痕，右足肢端感觉、血运、运动尚可。X线片示:考虑右跟骨及第1趾远节趾骨末端软组织异物残留。入院诊断:右足外伤:皮肤软组织挫裂撕脱伤并异物残留。入院后急诊行右足跟清创+神经血管探查+慢性溃疡修复+VSD负压引流术。术中予双氧水、生理盐水反复清洗伤口，见右足跟内侧至外侧长约10cm皮肤裂口，其内有较多泥沙及尘土污染，局部创缘血运差，撕脱皮瓣皮下脂肪挫伤坏死，血运差，面积约6cm×6cm。再次予双氧水、生理盐水清洗伤口，清除创缘血运较差皮下脂肪、皮肤，术中见跟骨有少许皮质磨损，骨膜剥脱，予以清理，探查胫后血管、神经未见损伤。再次予双氧水、生理盐水冲洗伤口，依次缝合，足底皮瓣钻孔引流，予VSD负压引流材料覆盖创面，缝合固定，贴膜封闭良好。

某年9月20日行右足跟清创+VSD负压引流装置更换术。术中见原逆行撕脱的皮肤软组织坏死，伤口内有脓性分泌物。分泌物标本送细菌培养+药敏。足跟及跟腱到内外踝处皮肤皮下组织坏死液化，化脓感染。清创后，用VSD负压引流材料覆盖创面。

某年9月22日病理诊断报告:组织一片，7cm×5cm，厚0.3～0.7cm，灰白灰褐色，质韧，有臭味 (右足坏死组织)。检材见灶区鳞状上皮缺失，真皮及皮下组织中弥漫性中性粒细胞、淋巴细胞渗出，伴纤维素样坏死、微脓肿形成，胶原纤维玻璃样变及凝固性坏死，符合急性化脓性炎症改变。

某年9月29日拆除VSD负压引流装置，伤口敞开换药，伤口肉芽组织生长良好，足趾屈伸活动尚可。

某年10月9日行右足跟清创+同侧小腿皮瓣逆行转移修复足跟创面+右小腿取皮瓣处植皮术。术中见右足跟部约10cm×8cm组织缺损，跟骨及跟腱外露，感染，炎性肉芽，清创后创面约10cm×12cm。

某年10月11日病理诊断报告:碎组织一堆，共6.5cm×4.5cm×2.0cm，(右踝部)，灰白灰褐色，少许淡黄色，有少许骨组织。检材见皮下纤维、肉芽组织增生，伴有玻璃样变及大量急、慢性炎细胞浸润。并见大片纤维素样坏死及微脓肿形成。术后行抗感染、消肿、营养支持及输血等对症支持治疗，患者一般情况稳定。

某年10月11日20:40诉胸闷，伤口疼痛难忍，予以输血、床旁心电图等处理。10月12日8:00许出现张口困难，吞咽困难，出虚汗，渐起全身多处疼痛，四肢肌张力增高。经会诊高度怀疑为破伤风，破伤风皮试阳性。下病危，当晚转入ICU，行气管切开并呼吸机辅助呼吸。局部伤口处理、换药、抗感染、解痉、镇静、护胃、营养神经、化痰、右足跟清创置管引流处理。患者病情好转后于11月8日转骨科，患者右足底皮瓣远端血运欠佳，皮肤创面约8cm×1cm，局部渗出、压痛，右足部、踝及膝关节活动欠佳。右足跟皮瓣愈合不良分别于11月17日、12月12日行清创+Ⅱ期缝合术。术后抗感染、消肿、换药、理疗及康复训练。伤口愈合后于次年1月12日出院。出院诊断:右足跟皮肤软组织挫裂撕脱伤并异物残留，破伤风，脂肪肝。

次年9月4日某医学院附属医院门诊病历:诉右足踝疼痛，活动受限。查右踝伸屈受限，跟底皮瓣边缘压痛。X线示右前踝与距骨之间有骨桥形成。诊断:右足跟部外伤术后，右踝关节骨性强直。处理:功能锻炼，右踝矫形术。X线报告:右踝关节诸骨普遍骨质疏松，骨关节面可见多发小囊状透光区，右踝关节诸骨未见明显错位性骨折及脱位征象。

【鉴定情况】

1.法医临床检验　被鉴定人右小腿背侧长梭形取皮瓣瘢痕10.0cm×(1.0～3.0)cm;右足跟及足底部皮瓣12.0cm×(2.0～9.0)cm，质软;右足明显跖屈畸形，右踝关节僵硬，被动屈伸不能。右足趾及右膝活动可。扶拐右足明显跛行，右足跟不能着地。

2.分析讨论　据病历记录，某年9月12日患者因车祸致右足跟部皮肤软组织撕脱伤，伤口内大量泥沙尘土污染，逆行撕脱皮瓣面积约6cm×6cm，皮下脂肪挫伤坏死，血运差，跟骨少许皮质磨损及骨膜剥脱。入院诊断右足外伤:皮肤软组织挫裂撕脱伤并异物残留。医方诊断正确，急诊予以肌注TAT (破伤风抗毒素)及右足跟清创+神经血管探查术符合医疗规范。医方对患者破伤风的诊断抢救及时，其处理符合医疗规范。急诊清创术后医方行多次清创、转移皮瓣修复足跟创面、右小腿植皮术、Ⅱ期缝合等处理均符合医疗规范。

医方在急诊清创术中予双氧水、生理盐水反复清洗伤口，清除坏死组织，检查血运情况，缝合了逆行撕脱的皮瓣。由于伤者伤口损伤污染严重，容易发生感染，逆行撕脱的皮瓣血运欠佳，缝合后可能发生坏死。因此术后对创面应仔细观察，一旦发生坏死和感染应及时清创。医方使用VSD材料覆盖封闭创面不利于及时观察创面情况，未能达到充分引流、控制感染、促进组织愈合的作用。医方首次清创术后观察欠仔细、未能及时发现缝合皮瓣及皮下组织坏死液化和化脓性感染存在过错。组织坏死感染使得原有损伤加重、创面扩大，不利于创面修复。其过错与右足畸形及右踝功能丧失有一定因果关系。

破伤风是常与创伤相关联的一种特异性感染，是破伤风杆菌在伤口中繁殖产生外毒素引起的中枢神经系统功能障碍。破伤风杆菌是专性厌氧菌，在乏氧条件下易迅速繁殖产生毒素。尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力。创伤伤口的污染率很高，但破伤风发病率只占污染者的1%～2%，提示发病必须具有的主要因素就是缺氧环境。

医方使用VSD材料覆盖封闭创面、伤口组织坏死和化脓菌感染可造成缺氧微环境，不利于抑制破伤风细菌生长繁殖。对伤口严重污染 (尤其是泥沙和尘土污染)及感染的患者，住院期间可再次肌注TAT预防破伤风。医方预防破伤风的处理欠完善。

3.鉴定意见某市中心医院对某男诊疗过程中在清创处理方面存在过错，其过错与某男不良后果有一定因果关系，建议参与度为次要责任程度。

评析