医疗损害的骨科案例：漏诊后截肢

【案情摘要】

某男性，28岁。某年12月16日骑车摔伤左下肢等处，伤后入住某大学附属医院治疗。于次年1月13日行左小腿截肢术。现人民法院提供有关资料并委托进行医疗损害过错鉴定。

【病情摘要】

某大学附属医院医院病历:患者因外伤致左髋部肿痛、畸形、活动受限伴左中指疼痛、流血6小时于某年12月16日入院。在当地医院X线片示:左髋臼骨折并脱位，为进一步治疗来我院就诊。门诊以左髋臼骨折、左髋关节后上脱位收入院。查体:左髋部及大腿部肿胀，左髋部疼痛、畸形、活动受限，左膝关节稍有肿胀，左踝足部麻木感，足背动脉搏动可;左手中指末段疼痛、流血，指骨外露，创面污染，甲床脱落。入院诊断:①左髋臼粉碎性骨折并后上脱位;②左手中指末段碾压伤;③坐骨神经损伤;④多处软组织损伤。某年12月23日补充诊断:左腘动脉挫裂并血栓形成;左膝关节关节囊破裂并后交叉韧带断裂。

某年12月16日某大学附属医院X线检查报告示:左髋关节全脱位;左髋臼骨折。12月17日影像学检查报告示:①左髋关节后上脱位;②左髋臼粉碎性骨折;③左股骨头未见明显骨折。12月21日病历记录记载:手术名称:左髋臼骨折、脱位切开复位内固定术。12月21日彩超检查报告示:左侧腘动脉以下动脉异常声像。提示:动脉栓塞。左侧下肢腘静脉受压声像，左侧下肢软组织肿胀。12月22日影像学检查报告示:左髋臼骨折并脱位术后复查，显示:左髋臼多处骨折，骨折线尚清晰，各断端对位对线可，钢钉、接骨板内固定影未见明显松动脱落，股骨头在髋臼内。入院后完善相关检查，于某年12月22日行左腘窝动脉探查修复术。次年1月13日行左小腿截肢术。术后予以对症支持治疗。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

被鉴定人拄拐杖入检查室，神清，查体合作。左小腿膝关节下方11cm处以远缺失，残端可见一长17cm手术皮肤瘢痕，其中可见一处表皮破溃未愈合，腘窝处可见一长16cm手术皮肤瘢痕，左髋关节有一长20cm手术皮肤瘢痕，左髋关节活动尚可，左膝关节不能伸直，屈曲尚可。

2.分析讨论

被鉴定人因外伤致左髋部疼痛，畸形，活动受限伴左中指疼痛，流血6小时于某年12月16日入院某大学附属医院 (简称医方)。入院诊断:左髋臼粉碎性骨折，并后脱位，左手中指末端碾压伤，坐骨神经损伤，多处软组织损伤，即予左股骨髁上骨牵引牵引复位。次年12月21日行左髋臼骨折，脱位切开复位内固定术。手术第2天发现左腘窝、左小腿下方片状淤紫，足背动脉微弱腘动脉搏动可，趾端冰凉，血运差，踝关节以下感觉丧失。急查左下肢动静脉彩超示:腘动脉以下动脉异常声像，腘静脉受压声像，提示动脉栓塞?即于某年12月22日行左腘窝动脉探查修复术。术中诊断:左腘动脉挫裂伤并血栓形成，左膝关节囊破裂，左膝关节后交叉韧带断裂，术后因左足坏死而于次年1月13日行左小腿截肢术。

据病历记录手术记录和疾病的发展过程，没有依据证明被鉴定人左腘窝动脉损伤是医源性损伤，应考虑为外伤所致。

有血管修复术的创伤科 (包括骨科)医师可自行处理本专业所遇到的血管损伤进行修复，不需请血管外科会诊或请血管外科医师进行血管损伤修复，医方手术医师是否有血管修复技术，不在本次鉴定范围之内。

被鉴定人入院时有左膝关节肿胀，X线检查未见左膝关节骨折征象，因未有明显下肢末端血运改变及小腿肿胀情况，一般难考虑到排除血管损伤，但医方要谨慎注意左膝关节肿胀的情况，可行CTA或MRI检查。被鉴定人术中诊断左膝关节囊破裂、后交叉韧带断裂及腘窝动脉损伤是可以术前诊断的。

医方对被鉴定人腘动脉损伤虽没有尽早发现，但被鉴定人伤后一段时间其下肢血运可，无明显血管损伤征象，在被鉴定人有明确血管损伤的临床症状及体征，医方的检查及治疗是及时得当的，与被鉴定人的截肢后果无直接关系，但医方对血管损伤的诊断重视不够。

患方提供的某年11月22日手术记录无手术者签名，以及麻醉记录书上的手术者未写有主刀医师名字，应考虑为病历书写欠规范，但与被鉴定人的后果无因果关系。

3.鉴定意见

某大学附属医院在对某男的诊疗期间，医方未能尽早发现左腘动脉损伤、左膝关节囊破裂，后交叉韧带断裂及病历书写欠规范，存在过错，与被鉴定人的截肢后果有一定因果关系，建议参与度为轻微责任程度。

评析