医疗损害的骨科案例：手术中损伤周围神经

【案情摘要】

某男性，31岁。某年9月30日因车祸伤及右下肢，到某骨科医院治疗，后出现右腓总神经损伤。现委托对某骨科医院对某男的诊疗经过是否存在过错进行鉴定。

【病情摘要】

1.某骨科医院出院记录入院日期:

某年10月1日。出院日期:某年10月18日。入院时情况:患者自诉于某年9月30日下午13时左右骑摩托车时不慎摔伤右膝部，伤后无昏迷及恶心呕吐，即感右膝部疼痛，活动受限，遂至当地卫生院就诊。X线片示:右胫骨平台粉碎性骨折。门诊医师经相关检查后诊断为右胫骨平台粉碎性骨折，并收治入院。查体:右膝部明显肿胀，于外侧胫骨平台处压痛明显，肢体纵向叩击痛阳性，浮髌试验 (－)，右膝关节活动受限，右足背动脉搏动可，右足各趾末梢血运与感觉可，余无明显异常。诊疗经过:入院后完善相关检查和术前准备，于某年10月3日9时30分在腰麻下行右胫骨平台粉碎性骨折切开复位内固定、半月板切除、前交叉韧带修复术，同侧髂骨取骨、植骨术，右股骨内髁骨折复位内固定术。术后予以抗炎、消肿止痛、伤口换药、外固定支具制动等对症支持治疗。后于某年10月16日9时在腰麻下行右胫骨平台骨折术后减张切口二期缝合术。术后予以抗炎、伤口换药等对症支持治疗。患者病情好转，强烈要求出院，劝说无效，签字后自动出院。出院诊断:右胫骨平台粉碎性骨折并前交叉韧带半月板损伤，右股骨内髁骨折。出院时情况:三测正常，心肺腹正常，伤口敷料干洁，患肢外固定支具位置良好，余可。出院医嘱:①继续专科对症治疗;②伤口换药隔天1次，直至术后14天视情况拆线;③维持患肢外固定支具外固定;④在医师指导下加强患肢功能锻炼;⑤定期复诊，每周1次;⑥不适随诊。

2.次年2月13日某医学院附属医院肌电图检查报告单:

右侧腓总神经不完全性损伤。

某医学院附属医院出院记录:入院日期:次年4月13日。出院日期:次年5月4日。入院时情况:因患者右足背伸活动障碍5个月入院。体征:右下肢可见两条陈旧手术瘢痕，分别长约10cm、15cm，无明显肿胀，无明显叩压痛。末梢感觉血运正常，右足背伸肌力约一级，跖屈肌力五级，余基本正常。次年4月14日肌电图检查报告单:右侧腓总神经膝下段呈完全性损伤电生理改变。住院经过:次年4月23日行右侧腓总神经探查、右腓肠神经移植吻合术+右胫骨、股骨内固定取出术+右膝关节松解术。出院时情况:患者一般情况可，未诉不适。查体:右下肢伤口敷料干燥无红肿渗出。感觉稍麻，肌力背伸无明显改善，跖屈大致正常。出院诊断:右胫骨平台骨折术后，右腓总神经损害。

次年7月26日某医学院附属医院肌电图检查报告单:右侧腓总神经不完全性损伤 (重度)，损伤部位腓骨小头。

次年8月15日某医学院附属医院肌电图检查报告单:右下肢胫前肌、趾短伸肌肌电可见自发电位，插入电位减少，右下肢腓肠肌、短展肌肌电未见异常。右下肢腓总神经传导速度未引出，胫神经传导速度正常。提示:右腓总神经严重受损。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

被鉴定人拄双拐步行进入检查室。右膝内上经膝下至膝外侧见一处长22cm手术瘢痕，右膝外侧见一13.5cm纵行手术瘢痕，右膝下方见散在瘢痕，其中见四处纵行瘢痕，分别约为5cm、5cm、4.5cm及6.5cm。右膝关节伸展0°，屈曲70°。右踝关节主动背伸活动不能，被动活动明显受限。右足踝腓侧感觉消失，足趾背伸肌力1级，跖屈肌力5级。

阅片:某年10月1日右膝X线片及某年10月2日右膝CT片:右胫骨平台粉碎性骨折，外侧半塌陷，股骨内髁骨质不规整。次年4月10日右膝X线片:右胫骨及股骨内髁内固定物固定中，对位对线尚可。

2.分析讨论

据送检资料，某男某年9月30日因车祸致右胫骨平台骨折，某年10月1日入某骨科医院。入院专科检查及首次病程记录均记载，右踝关节活动正常，右足各趾末梢血运、感觉、活动可。行右胫骨平台粉碎性骨折切开复位内固定、半月板切除、前交叉韧带修复术，术后出现右足背伸障碍。次年2月13日某医学院附属医院肌电图检查报告单:右侧腓总神经不完全性损伤。遂行右侧腓总神经探查、右腓肠神经移植吻合术+右胫骨、股骨内固定取出术，右膝关节松解术。术中探查见右腓总神经完全断裂，断端神经瘤形成。

被鉴定人车祸致伤后入某骨科医院时检查右踝关节活动正常，右足各趾末梢血运、感觉、活动可。术后出现右踝背伸障碍，肌电图检查示右腓总神经损伤。由此推断右腓总神经损伤为右胫骨平台粉碎性骨折切开复位内固定、半月板切除、前交叉韧带修复术中损伤。故某骨科医院存在未尽到避免损伤周围血管神经的注意义务而存在过错，该过错与被鉴定人腓总神经损伤后遗留右踝背伸障碍存在因果关系。

从送检X线片分析，被鉴定人右胫骨平台螺钉尖部突出于胫骨平台内后，与右腓总神经损伤无关。被鉴定人右膝关节活动障碍为胫骨平台粉碎性骨折所致，与某骨科医院存在的过错无因果关系。

3.鉴定意见

某骨科医院存在未尽到避免损伤周围血管神经的注意义务而存在过错，该过错与某男腓总神经损伤后遗留右踝背伸障碍存在因果关系。

评析