医疗损害的骨科案例：手指损伤后截肢

【案情摘要】

某女性，53岁。因被机器压断左手示、中、环指于某年11月8日到某医院就诊要求做再植手术。术中医师改行残端修整术。患方认为医师不具备再植手术的医疗条件和技术水平，没有术前讨论，术中改行残端修整术未征得患者和家属同意，未履行告知义务。

【病情摘要】

某女因机器绞伤致左手疼痛、出血伴活动障碍1小时于某年11月8日16时40分入院。患者自诉1小时前在做事时不慎被机器绞断左手示中环指，急诊以左示中环指近完全离断伤入某医院。既往有高血压病史。查体:血压160/100mmHg。左手示、中、环指近节以远缺如，近节指骨残端及伸屈指肌腱断端外露，伤口污染严重，伤口周围有大量黑色污染物伴活动性出血不止，伤口压痛明显，各断指远节伤口不整齐，周围大量煤渣附着，污染严重，组织不完整，断指远节指腹干瘪，颜色苍白，指温发凉。余未见异常。患者入院后完善相关检查，X线片示:左手示中环指近节缺如。

术前讨论记录单内容:手术者谭某主治医师，助手康某和秦某住院医师;向患者及其家属说明术前主要诊断及其依据，手术条件及准备，麻醉抉择及注意要点，拟行手术名称，术中可能发生主要并发症的估计与预防。手术风险及相关事宜已向患者及其家属说明，其表示理解。手术同意书中记载:拟行手术名称:探查、左示中指再植、环指残端整修术、中示指残端修整术(必要时)。①医师术前检查患者后，详细告知了选择手术治疗的必要性。②施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症。……⑩条件允许尽可能做再植术，如无条件则做残端整修术。患者丈夫签署手术同意书。

手术记录:术前诊断:左示、中、环指近节完全离断绞砸伤，高血压病3级，极高危组。手术日期:某年11月8日17时40分。手术者谭某，助手康某、秦某。术中探查见:左手示、中、环指近节缺损，近节指骨残端及伸屈指肌腱断端外露，伤口污染严重，伤口周围有大量黑色污物。远节离断组织挫伤较重，严重污染，创缘不整齐。先彻底清除失活和污染组织，修整创缘。探查断指近端神经、血管、肌腱，在断端未找到适合再植条件的指动脉和静脉，决定放弃再植术改残端修整术。手术时间5小时。某年11月28日出院。出院诊断:左示、中、环指近节完全离断绞砸伤，高血压病3级，极高危组。

【某市卫生局文件】

某医院为二级甲等医院。据《某省综合医院手术分类及批准权限规范》记载，二级甲等医院可开展一、二、三类手术，断指再植属三类手术。主治医师可担当二类手术术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者。

据谭某中级专业技术职务资格证书、执业医师资格证书、执业医师执业证书记载，谭某为临床医疗，外科专业，主治医师，执业地点为某职工医院。变更注册记录记载，执业地点变更为某医院的时间是次年9月×日 (看不清)。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

查体:神清合作。左示指中节近端以远缺失，左中指、环指中节及末节完全缺失，左示、中环指掌指关节活动可，左手拇指、小指活动正常。余未见异常。某女离断手指的彩色照片示:左示指中节1/2处、左中指中节近端、左环指中节近端处完全离断，创缘及断面不整齐，组织挫伤严重，创面有黑色污染物，断指颜色苍白。某年11月8日X线片示:左手第2～4指部分指骨缺如。

2.分析讨论

据病历记载，某年11月8日某女因机器致伤左手指入院。体查、术中探查及离断手指彩照示:左示指中节1/2处、左中指中节近端、左环指中节近端处完全离断，创缘及断面不整齐，组织不完整，挫伤严重，近节指骨残端及伸屈指肌腱断端外露，伤口活动性出血不止，伤口污染严重，大量煤渣附着，断指远节指腹干瘪。上述情况说明断指损伤严重，再植手术难度大，成功率低。

医方术前讨论记录内容完整，手术同意书中告知:条件允许尽可能作再植，如无条件则行残端整修术。医方术前履行了告知义务符合医疗规范。家属签署了手术同意书。

医方在手术探查中，未找到适合再植条件的血管，决定放弃再植术改行残端修整术。在此情况下医方行残端修整术符合医疗规范。但医方在行残端修整术前应告知患者或家属，医方履行告知义务欠充分存在缺陷。

某医院为二级甲等医院，可开展断指再植手术。谭某为临床外科主治医师，依照《某省综合医院手术分类及批准权限规范规定》，主治医师担当断指再植手术 (三类手术)术者，需在副主任医师的帮助下。手术记录中未见副主任医师参与手术，医方违反了《某省综合医院手术分类及批准权限规范》的相关规定构成过失。谭某于某年11月8日行断指再植手术时的执业地点是某职工医院，不是某医院。医方违反了《中华人民共和国执业医师法》关于执业地点的相关规定构成过错。医方上述过错与缺陷与患者损害后果有一定因果关系、建议参与度为轻微责任程度。

3.鉴定意见

某医院在某女医疗过程中违反《某省综合医院手术分类及批准权限规范》和《中华人民共和国执业医师法》的相关规定构成过错，履行告知义务欠充分存在缺陷，其过错与缺陷与患者损害后果有一定因果关系、建议参与度为轻微责任程度。

评析