医疗损害的骨科案例：骨折术后螺钉进入关节腔并股骨头坏死

【案情摘要】

某男因高坠受伤于某年10月25日到某区医院就诊并行手术治疗。现委托对某区医院在对某男的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，与某男的损害后果之间是否存在因果关系及其参与程度进行法医学鉴定。

【病情摘要】

1.某年10月25日至11月12日某区医院住院病史:

主诉:右髋外伤后肿胀疼痛不敢活动2小时。现病史:患者2小时前自约1.5m高处摔下伤及右髋部。查体:右大粗隆压痛阳性，可及明显骨擦感及异常活动，足背动脉搏动可。X线片示:右髋臼骨折。入院诊断:右髋臼骨折。术前讨论:手术指征为髋臼骨折错位明显，关节面不平整。术中骨折解剖复位，恢复关节面平整，避免创伤性关节炎发生。某年10月31日手术记录:行右髋臼骨折切开复位内固定术，术中取右髋外侧切口，依次切开皮肤、皮下、阔筋膜、阔筋膜张肌。凿下大粗隆，将大粗隆及臀中肌向上翻开，切断短外展外旋肌群，显露髋臼后、外、上缘，暴露骨折端，见骨折为横行，自后柱到前柱髂耻粗隆，并向上分离约0.5cm，骨折复位后用2枚4孔重建接骨板固定骨折处，查复位良好，固定牢固，无活动性出血，髋关节活动良好，无异常摩擦感，冲洗后关闭切口，内置引流管1根。出院诊断:右髋臼骨折。

2.次年3月18日至3月26日某专科医院住院病史:

主诉:右髋臼骨折术后髋关节活动受限5个月。专科检查:右髋关节屈曲可，伸直受限。X线片示:右髋臼陈旧性骨折。CT片示:右髋关节术后改变，右侧股骨头略不光整，关节面凹凸不平。治疗经过:于3月22日行右髋臼内固定取出术。出院时情况:现患者诉右髋关节活动有改善。出院诊断:右髋臼陈旧性骨折。

3.次年5月13日至7月5日某市医院住院病史:

主诉:右髋疼痛、活动障碍6个月余。查体:右髋部压痛，右髋关节活动障碍，右髋前屈主动活动15°～75°，被动活动10°～80°，外展主动活动0°～10°，被动活动0°～15°，内收主动活动0°～5°，被动活动0°～10°，后伸不能。治疗经过:予改善关节活动度为主。出院诊断:右髋臼陈旧性骨折。

4.次年7月24日至11月22日某市医院住院病史:

主诉:右髋部疼痛、关节活动障碍8个月余。查体:右髋部压痛，关节活动障碍，右髋前屈主动活动度10°～120°，被动活动度10°～130°，外展主动活动度0°～35°，被动活动度0°～40°，内收主动活动度0°～20°，被动活动度0°～25°，后伸不能。治疗经过:予局部关节松动、推拿，后因疼痛症状及右髋关节活动度无明显改善，于10月12日行右侧人工全髋关节置换术。术中见右髋关节周围肌肉明显瘢痕化，关节囊周围大量瘢痕组织增生，右髋臼内肉芽组织增生，髋臼内面不光滑，右侧股骨头略变扁，轻度增生，股骨头表面部分软骨缺失。出院诊断:右股骨头缺血性坏死。

【鉴定情况】

1.分析讨论

某男于某年10月25日因高坠受伤，到某区医院就诊。临床诊断为右髋臼骨折，行右髋臼骨折切开复位内固定术。某男伤后4个月余在某专科医院行右髋臼内固定取出术。伤后9个月在某市医院诊断为右股骨头缺血性坏死，并行右侧人工全髋关节置换术。

根据被鉴定人某男就诊时的临床表现、影像学检查和阅片所见，某男右侧髋臼骨折为前柱 (合并前壁)骨折加后柱半横行骨折，符合髋臼粉碎性骨折，属于Letournel/Judel分型之Ⅰ型，或者AO分型之B3型。此种髋臼骨折属于伤情非常严重、治疗难度非常大的类型之一。术前应当通过仔细阅片而做出准确诊断，从而制定详细的手术方案。某区医院术前仅简单诊断为右髋臼骨折，对骨折的具体类型未做分析，反映出该院对伤者原发损伤的严重性和复杂性估计、认识不足，因此认为医方的临床诊断存在一定不足。医方施行的右髋臼骨折切开复位内固定术，总体上符合治疗原则。髋臼骨折手术治疗的基本且最为重要的原则是:准确复位 (争取达到解剖复位)和坚强内固定。然而，根据某男术前和首次术后影像学资料显示，其右髋臼骨折并未实现良好的复位，且2枚4孔重建接骨板显然不足以实现坚强、牢固的内固定，这与医方手术入路选择不当、术中无法充分暴露术区有关。因此医方施行的手术治疗存在明显的不足，属于医疗过错行为。

另外，根据阅片 (内固定螺钉进入关节腔)和某男到某专科医院行内固定取出术后的临床表现 (右髋关节活动改善)，某区医院手术造成内固定螺钉进入髋关节腔可以明确。由于内固定螺钉进入关节腔可能影响关节活动甚至破坏关节面软骨，因此应当尽到高度注意义务，一般可通过如下操作加以避免，例如，钻孔时对导针突破骨皮质达到关节软骨下的阻力感加以注意，术中进行准确的测深，并行多角度透视以判断内固定物的位置等。内固定螺钉进入关节腔属于应当且可以避免的并发症，本案中医方在操作过程中显然未能尽到高度注意义务，对于可以避免的并发症而未能避免，因此认为某区医院施行的右髋臼骨折切开复位内固定术存在不足，属于医疗过错行为。

本案中由于某区医院所行手术中造成内固定螺钉进入关节腔，造成第2次手术 (右髋臼内固定取出术)的发生，增加了患者的痛苦和经济负担，因此该院的医疗过错行为与某男的第2次手术之间存在直接因果关系，建议参与度为完全责任程度。

对于某男右股骨头缺血坏死和右侧全髋关节置换这一后果而言，由于某男本身高坠伤属于高能量损伤且非常严重，其在受伤瞬间股骨头与髋臼顶之间的巨大作用力 (造成右髋臼粉碎性骨折且断端明显移位)等可造成股骨头血供 (如关节囊内动脉和圆韧带内动脉等)的破坏以及股骨头的直接损伤，因此其原发伤即使经过正确的治疗亦存在发生股骨头缺血坏死以及施行髋关节置换的可能。当然，由于医方存在的医疗过错行为，造成术后髋臼复位不佳且内固定螺钉进入关节腔，均可对关节面和股骨头造成一定的损伤。因此，某男的原发损伤与其不良后果 (右股骨头缺血坏死和右侧全髋关节置换)之间存在直接因果关系;某区医院的医疗过错行为与某男的不良后果之间存在一定的因果关系，建议参与度为次要责任程度。

2.鉴定意见

某区医院在对某男施行的诊疗过程中存在医疗过错行为，该医疗过错行为与某男的第2次手术 (右髋臼内固定取出术)之间存在直接因果关系，建议参与度为完全责任程度;该院医疗过错行为与某男的右股骨头缺血坏死、右侧全髋关节置换等不良后果之间存在一定的因果关系，建议参与度为次要责任程度。

评析