医疗损害的骨科案例：骨折延迟愈合

【案情摘要】

某男性，47岁。因外伤致右胫骨骨折于某年10月21日入住某市中心医院行右胫骨切开复位内固定术。术后出现骨折对位对线不良，骨折不愈合。现法院提供有关文证资料并委托对其在某市中心医院的治疗过程中医院是否存在过错进行鉴定。

【病情摘要】

1.某市中心医院某年10月21日至12月27日病历资料:

某男因外伤致右小腿疼痛、流血及活动受限2小时入院。入院查体:右小腿已行夹板外固定，右小腿中上段压痛明显、肿痛。右小腿下段可见6cm皮肤裂口，已行清创缝合，可扪及骨擦感。右足趾屈伸活动可，力量稍差。入院后即完善相关检查。于10月23日在连续硬外麻下行右胫骨上段粉碎性骨折切开复位内固定术。手术顺利，安返病房。术后行抗感染、消肿、护骨、营养支持及康复训练等对症支持治疗。术后按时拆线，拆线后第2天见右胫骨上端伤口有少量血脓性液体，分泌物培养见表皮葡萄球菌生长，术后按药敏选用抗生素。每日伤口换药，见伤口逐渐愈合良好，局部无压痛。现患者伤口愈合尚可。右膝关节活动度:伸0°，屈120°，右足趾屈伸活动可，力量稍差。复查患肢X线片示:骨折端未见明显骨痂生长。患者及家属要求出院，详细交代注意事项，准予出院。出院诊断:①右胫骨上段粉碎性骨折;②右小腿皮肤挫裂伤;③银屑病。

某年10月23日某市中心医院手术记录:术前诊断同术后诊断:右胫骨粉碎性骨折;拟施手术:右胫骨开放复位接骨板内固定术;实施手术:同上。手术经过:患者仰卧位，右大腿上止血带，碘附消毒，铺巾，做右小腿上段、下段切口，切开皮肤、皮下及筋膜，筋膜下剥离，骨折闭合牵引下复位，将11孔高尔夫接骨板皮下穿过后，置于胫骨外侧，分别拧入螺钉固定，断端面拧入一螺钉。冲洗伤口，间断缝合筋膜、皮肤，手术顺利，术后安返病房。

某年10月23日某市中心医院尿干化学测定结果:尿糖GLU++++。

某年10月22日某市中心医院检验报告单:血葡萄糖GLU 18.49mmol/L↑，参考值:3.89～6.11。

某年10月26日某市中心医院X线片检查报告单:右胫骨上段骨折内固定术后改变。某年11月16日X线片检查报告单:右胫骨中上段骨折内固定术后照片复查:右胫骨上段内固定及骨折情况大致同前，请结合临床。次年3月22日X线片检查报告单:右胫骨中上段骨折内固定术后复查:胫骨中上段部分骨折线较前模糊;余况大致同前。次年4月21日X线片检查报告单:右胫骨上段骨折内固定术后改变，骨折线可见。

某市中心医院次年2月12日至3月8日病历:患者因口干、多饮、多尿体重减轻4个月，恶心呕吐、胸闷、气促4日入院。查体:T36.7℃，R 24次/分，BP 120/80mmHg。神清，急性痛苦病容，皮肤黏膜弹性差，全身皮肤可见多处红斑及脱屑，唇无发绀，咽不红，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心率130次/分，律齐，心率可，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾可及，双下肢不肿。患者入院后完善相关检查。急查血常规示:WBC 29.71×10⁹/L，RBC 6.55×10¹²/ L，HGB 177.6g/L，N 0.85。急查生化:ALT 43.83U/L，Ur15.2mmol/L，Cr 186.89mmol/L，UA 921.8mmol/L，CK29.2U/L，Mb727ng/ml，Na⁺158.3nmol/ L，Cl^－108.39mmol/L，提示 高 渗 状 态。血气 分析:pH:7.219，PCO₂ 145.5mmHg，HCO₃ALT 14.3mmol/L，HCO₃STD 15.2mmol/L，BE(B)　－12.5mmol/L，GLU82.06mmol/L，β-HD 6.93mmol/L，提示存在糖尿病酮症酸中毒 合 并 高 渗 状 态。复 查 肾 功 能 Ur15.25mmol/L，Cr 202.66mmol/L，UA900.3mmol/L，Mb 747ng/ml，提示肾前性肾损，且存在心肌缺血，复查尿糖++++。ECG显示:窦性心律，T波改变;胸片未见异常，腹部B超显示:肝胆胰脾双肾及输尿管未见明显异常。并予以胰岛素静脉泵入、积极补液纠正酮中毒、吸氧、制酸、护胃、止呕等对症支持治疗后患者病情好转，予以出院。出院时情况:患者一般情况可，未诉特殊不适。查体:BP:120/82mmHg，P 89次/分，R20次/分，神清，双肺呼吸应清，未闻及干湿啰音，心率82次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。出院诊断:①1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、高渗状态;②银屑病;③右胫骨骨折术后。

2.次年6月22日某市医院门诊病历:

查体:双小腿多发皮疹，可见切口瘢痕，外院4个月X线片示骨折未愈合。处理:住院手术治疗。

3.次年8月26日某医学院附属医院X线报告:

右胫骨上段呈骨折内固定术后改变，内固定无明显松动、断裂征象，右胫骨中上段骨折线模糊，可见骨痂生长，断端对位对线可，右腓骨未见明显骨折征象。右胫骨骨折术后改变，建议对比既往片。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

被鉴定人神清合作，一般情况可，拄杖入检查室。双下肢可见广泛分布大小不等皮肤红斑样改变，有银屑脱落，四肢肌力、肌张力正常;右小腿上段及下段分别可见陈旧性手术皮肤瘢痕，分别长4.5cm及7.0cm，右小腿中段可见9.0cm×2.5cm弧形皮肤瘢痕。右膝关节及右踝关节主动活动部分受限，被动活动可，诉疼痛。

2.分析讨论

据手术记录及法医临床检验，被鉴定人右胫骨骨折切开复位内固定术为微创经皮接骨板内固定术即MIPPO方法。

被鉴定人胫骨干上段骨折，通过微创经皮接骨板内固定的方法治疗是正确的，也是目前骨科界治疗骨干部位骨折的主流方法之一 (另一种主流方法是髓内钉固定)。

被鉴定人患肢有皮肤挫裂伤 (6cm)并有银屑病、糖尿病，这些因素都使得手术后感染的危险性提高。微创手术显示了其优越性，可降低手术感染的危险。

MIPPO的精髓之处有以下五点:①高度重视骨折端血运;②间接复位，不打开暴露骨折端;③骨干部位的骨折不要求解剖复位，只需要轴线正常即可;④骨折的固定不要求加压，只要有稳定的固定即可;⑤可以减少植骨。

本例术后的X线片示:骨折端较术前间隙增大，但正、侧位片上看轴向都是正常的，符合MIPPO手术的要求。

骨折间隙较术前增加的原因:本例可用的接骨板为解剖型接骨板，其形状、弧度都是预制的，它不一定与每个患者的骨骼完全吻合、服帖 (因人的骨骼粗细、长短、厚薄、大小并不完全一致)。因此，在不切开骨折端、经皮插入接骨板时有可能时骨折移位增大，但只要骨折轴向正常，是不会影响骨折愈合后肢体功能的。故该例并未违反MIPPO的手术原则。

被鉴定人骨折延迟愈合的原因，有以下几点:①糖尿病患者愈合能力较无糖尿病患者差。②手术后骨折端间隙增大，虽会使愈合所需时间相应延长，但手术中未切开骨端，对骨折区域干扰小，所以骨折仍然是可以愈合的。③被鉴定人的外伤导致了骨折及软组织挫裂伤，软组织损伤严重同样有可能影响骨折愈合。

从被鉴定人最近的X线片看，骨折端已有大量骨痂生长，可以看到连续性骨小梁通过骨折端，目前属骨折临床愈合期，待骨折牢固愈合时遵医嘱取出内固定。

本案中被鉴定人提出的问题:①骨折良好复位的标准:恢复正常解剖关系，对位对线完全良好。这是对关节内骨折的要求，或者骨干骨折为简单骨折切开复位时的要求。而本例为骨干粉碎性骨折，且为微创手术，不要求必须解剖复位。②关于接骨板:被鉴定人提出应该用两块接骨板固定，这种方法只是用于胫骨平台不稳定的粉碎性骨折，临床上有时甚至用了3块、4块接骨板固定，而本例为骨干骨折，用两块接骨板则是错误的。③关于螺钉:对于螺旋骨折应在骨折面几个方向进钉，是开放复位坚强固定时使用的方法。本例有软组织挫裂伤、银屑病，如果完全开放则感染危险性大大增强，而一旦感染后果不堪设想，MIPPO方法只需在骨折两端固定螺钉，骨折区域不允许有螺钉进入。④关于近端皮质钻孔要扩大，是坚强固定的方法，不是现在生物学固定的方法。现在固定骨折已不再使用加压的方法。⑤关于未植骨:被鉴定人认为术中应植骨的观点是错误的。本例的骨折端没有切开，所用的两个切口皆远离骨折端，接骨板是经皮插入的，无法进行植骨。使用MIPPO方法治疗骨折可以不植骨，这也是这种方法的优点之一。

据送检病历资料记录，被鉴定人住院期间被发现尿糖++++，血糖18.49mmol/L，应考虑被鉴定人可能患有糖尿病，可进一步追踪检查或请有关专科会诊，尽早确诊有无糖尿病。被鉴定人术后3个月余再次入院经检查确诊为1型糖尿病，医院方未尽早发现糖尿病并控制血糖，对被鉴定人骨折愈合有影响，现被鉴定人的骨折情况已达到临床愈合，故医院方未尽早发现被鉴定人的糖尿病对被鉴定人的骨折愈合时间延长有一定影响。

3.鉴定意见

某市中心医院在对某男右胫骨粉碎性骨折行MIPPO方法治疗符合医疗原则，术后被鉴定人骨折出现延迟愈合，目前被鉴定人骨折情况已达到临床愈合。医院方在被鉴定人住院期间未尽早发现被鉴定人患有糖尿病，对被鉴定人的骨折愈合时间延长有一定影响。

评析