医疗损害的骨科案例：肱骨骨不连

【案情摘要】

某男性，34岁。某年3月23日因车祸受伤到某市人民医院就诊。患方认为医院存在医疗过错诉至法院要求赔偿，现对某市人民医院在对某男的诊疗过程中是否存在过错，如有过错与某男的损害后果之间是否存在因果关系，以及该过错的参与度大小进行法医学鉴定。

【病情摘要】

1.某年3月23日至4月8日某市人民医院住院病史:

主诉:左肩部外伤后疼痛2小时。现病史:患者2小时前骑摩托车摔倒，伤及左肩部。查体:左肩部肿胀，压痛，骨擦感，左肩关节活动障碍，杜加氏征 (－)，余肢体无肿胀畸形，各关节活动自如。X线片示:左肱骨外科颈粉碎骨折，远断端上移约1～2cm，肱骨头下移约1/2。入院诊断:左肱骨外科颈粉碎骨折。

某年3月23日首次病程记录:治疗计划:试行手法复位、小夹板固定，如手法复位失败，择期可行切开复位内固定术。

某年3月24日查房记录:患者入院后给予试行手法复位、小夹板外固定，复查左肩关节CT片见左肱骨外科颈粉碎骨折，肱骨头仍外旋约90°，未达功能复位，向患者及家属讲明病情，再试行1次手法复位，如失败则行切开复位内固定术。

某年3月25日查房记录:给予两次手法复位，效果均不满意，其手法复位难度大，建议患者手术治疗。

某年3月26日手术记录:手术名称:切开复位钢针内固定术。手术经过:术中探查见左肱骨外科颈粉碎骨折，左肱骨头外旋90°，肱骨头内松质骨塌陷，缺损约3cm×2cm×3cm大小，复位骨折达解剖复位，以3枚交叉钢针内固定，骨缺损处植入金世植骨灵，检查固定可靠。

某年4月4日:患者披肩石膏外固定可靠。

出院医嘱:继续披肩石膏外固定，加强功能锻炼，避免患肢负重，半个月后门诊复查。

2.后年4月17日至5月2日某专科医院住院病史:

主诉:左肱骨外科颈骨折术后骨不连3年。查体:左上臂近端前内侧可见一长约10cm手术瘢痕，愈合良好，无裂开及渗出，左上臂近端局部压痛，未触及骨擦感及异常活动，左上肢纵向叩击痛 (+)，左肩关节活动受限，外展60°，前屈20°，后伸正常，活动时有疼痛感，左上肢感觉、肌力、肌张力正常。X线片示:左肱骨外科颈骨折术后，克氏针内固定中，骨折端硬化，骨折线清晰，对位、对线尚好。治疗经过:于4月21日行左肱骨外科颈骨折术后克氏针取出、复位、接骨板、螺丝钉内固定、取髂骨植骨术。出院医嘱:患肢继续贴胸固定6～8周，患肢避免负重，加强手指屈伸等功能锻炼，勿私自拆除绷带，出现松动及时复诊，1个月复查1次，不适随诊。诊断:肱骨外科颈骨折 (左)术后骨不连。

【鉴定情况】

1.分析讨论某男因车祸受伤就诊于某市人民医院。医方诊断为左肱骨外科颈粉碎性骨折，给予两次手法复位、小夹板固定治疗后，行切开复位钢针内固定术及披肩石膏外固定等治疗。

根据某男入院时的临床症状、体征和影像学检查所见，医方的左肱骨外科颈粉碎性骨折的诊断可以成立。复阅患者伤后影像学资料见其左肱骨外科颈骨折属于有移位、成角的粉碎性骨折，且骨折粉碎程度较为严重。

肱骨外科颈骨折的治疗原则包括准确的复位、牢固的固定和尽可能早的功能锻炼等。对于有移位的肱骨外科颈骨折，闭合复位后可采用颈腕吊带固定、经皮穿针固定或外展架固定，若闭合复位不成功，可采用切开复位内固定，具体可采用的固定方式包括使用松质骨螺钉、加压螺钉进行固定，或采用接骨板 (如T形接骨板)进行固定。克氏针固定、缝合固定以及张力带固定由于生物力学强度较低，因此对于外科颈骨折粉碎较为严重者，其固定的牢固程度常不满意。内固定术后，还需增加外固定，有学者建议认为“披肩”石膏外固定可起到一定作用，但也有学者建议采用外展架进行外固定。待外固定一定时间后，即应尽早拆除外固定加以积极的功能锻炼。此时，若内固定牢固程度不够，则容易发生骨折断端再移位，以致骨不连。

肱骨近端骨不连是肱骨近端骨折的并发症之一，其中外科颈骨折是肱骨近端骨折最常发生不愈合的类型。该类并发症既与本身损伤 (如骨折粉碎程度、移位大小等)有关，也和治疗有关 (包括是否准确复位、固定方法是否牢固等)。肱骨近端骨折，近侧骨折块较小，且肱骨近端周围存在多组肌肉群的牵拉作用，内固定有时很难达到牢固固定的程度，尤其对于有移位的粉碎性骨折，治疗难度更大。因此手术治疗不仅要选择更可靠的内固定方式，还需在术后加以适当外固定，同时患者亦应采取正确的功能锻炼方式，以免过早负重造成断端分离、移位。肱骨近端骨折骨不连一旦确诊，即应采取手术治疗。

本案中某市人民医院对某男尝试两次手法复位失败后再采取切开复位内固定术，符合诊疗原则，其所行手术将骨折断端复位良好，达到解剖复位的要求。但是，对于某男此种严重的、伴有移位、成角的肱骨外科颈粉碎性骨折，医方仅采用3枚克氏针固定，其牢固程度难以达到相应要求，术后采取披肩石膏外固定尚可维持骨折断端的稳定，但是在拆除外固定以后，随着伤者功能锻炼和负重的增加，上述内固定方式则难以维持骨折断端的稳定，容易发生骨折断端分离、移位，从而影响骨折的愈合。当然，本案中对于某男此种严重的、伴有移位、成角的肱骨外科颈粉碎性骨折，即使经过正确的治疗，也有可能发生骨不连。

2.鉴定意见　某市人民医院在对某男的诊疗过程中存在内固定方式不当的过错，与某男外伤后的骨不连之间存在一定因果关系，建议参与度为同等责任程度。

评析