医疗损害的儿科案例：隐睾治疗不当

【案情摘要】

某男性，2岁。某年10月6日在某市人民医院诊断为隐睾，建议手术治疗。次年4月1日行双侧隐睾下降固定术+双侧斜疝高位结扎术，后出现睾丸下降不全及萎缩。现法院委托对某市人民医院的诊疗行为是否存在过错、该诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、损害参与度进行鉴定。

【病情摘要】

1.某年10月6日某市人民医院门诊病历:

主诉:阴囊内未扪及睾丸1年4月。现病史:阴囊无睾丸，在夏季活动时阴囊内有时可见睾丸，但大部分时间阴囊空虚。既往有双侧扁平外翻足，无药物过敏史。建议2岁内手术治疗。诊断:双侧隐睾。

2.次年3月18日某市妇幼保健院超声检查报告单:

双侧阴囊内未见明显睾丸回声;左右侧腹股沟上段见实性稍低回声，大小分别约18mm×7.5mm× 8mm、15mm×8mm×9.3mm，边界清，内部回声均匀;紧贴双侧睾丸下方见液暗区分别约20mm×7mm、13mm×5.5mm。

3.某市人民医院出院记录:

入院日期:次年3月29日。出院日期:次年4月9日。患者因双侧阴囊空虚入院。查体:包皮过长，包皮口小，不能外翻，双侧阴囊发育差，未扪及双侧睾丸，于腹股沟双侧均可扪及类圆形包块。次年4月1日双侧隐睾下降固定术。手术记录:取右侧腹股沟斜切口，切开皮下脂肪组织，切开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管，游离出睾丸及精索，见睾丸位于内环口处，内环口处疝口增大，充分松解精索，并横断睾丸鞘膜，于内环口处高位结扎后，于阴囊右侧做一小切口，分离阴囊皮肤与内膜，将睾丸无张力无扭曲置入阴囊内膜下，缝合固定。同法行左侧手术。出院诊断:双侧隐睾，包茎，上感呼吸道感染，右侧扁桃体炎。出院医嘱:①注意休息，②保持纱布干燥，③不适随诊。

次年6月16日某市人民医院彩超报告单:左侧阴囊内似见一大小16mm ×10mm×8mm的低回声结节，边界清，有包膜，回声分布均匀。结节内检出条状血流信号。右侧睾丸位于右侧阴囊根部，大小14mm×8mm×7mm，形态正常，包膜光滑，内部回声分布不均匀，以中等回声为主，可见细小强回声团，未见明显肿块声像。右侧附睾未见明显异常，右侧睾丸血流分布正常。

4.次年6月20日某省儿童医院超声检查诊断报告:

双侧睾丸位置正常，左侧睾丸大小约10mm×6mm×6mm;右侧睾丸大小约14mm×7mm×7mm。双侧睾丸边缘规则，右侧睾丸内可见较多强回声光点，左侧睾丸轮廓欠清，内部回声不均匀，内亦可见强回声小光点，双侧睾丸内未见占位性病变。双侧腹股沟内未见明显包块及病理液暗区。

次年8月20日某省儿童医院超声检查诊断报告:右侧睾丸位置正常，右侧睾丸大小约12mm×2mm×2mm，右侧睾丸边缘规则，内可见较多个强回声光点。左侧阴囊内可见大小约18mm×5mm×5mm实性低回声结节，内可见细小强回声光点。双侧腹股沟内未见明显包块及病理液暗区。

次年9月30日某省儿童医院超声检查报告单:双侧睾丸位置正常，左侧睾丸大小约10mm×5mm×5mm;右侧睾丸大小约11mm×6mm×6mm。双侧睾丸边缘规则，内部回声欠均匀，见细小强回声光点，未见占位性病变。双侧腹股沟内未见明显包块及病理液暗区。

某儿童医院出院诊断证明书:入院日期:后年3月30日。出院日期:4月4日。入院诊断:双侧隐睾下降固定术后复发。出院诊断:双侧隐睾下降固定术后复发，左睾丸发育不全。入院时情况:主诉:双侧隐睾下降固定术后复发10个月余。外科情况:双侧腹股沟区可见手术瘢痕分别右侧约3cm及左侧约2.8cm，双侧阴囊空虚，发育欠佳，未触及睾丸;右侧腹股沟区外环口处可及睾丸样组织，大小约1.0cm×0.7cm×0.6cm，左侧腹股沟区中部可及类似睾丸样组织，大小约0.2cm×0.1cm×0.2cm，考虑有左侧隐睾萎缩。诊疗经过:入院后完善各项术前检查无异常，在全麻插管下行腹腔镜右侧睾丸下降固定术。麻醉后查体:右侧睾丸位于外环口外，左侧睾丸萎缩，位于左侧阴囊内中部呈片状，约0.4cm，质软。切开右侧精索两侧后腹膜，游离松解精索，切开右侧输精管两侧的后腹膜，游离松解输精管，创面少许渗血，用可立邦止血，经右侧下腹原手术切口切开，见右侧睾丸位于外环口下方，与周围组织粘连严重，游离松解精索后使右侧睾丸可以无张力下降到阴囊底;于右侧阴囊处做横切口，右侧睾丸及附睾直径约1.0cm与周围组织粘连重，不易分离;将右睾丸无张力置于阴囊底皮下，缝合固定。术后给予输液抗感染治疗，对症退热治疗。术后3天，恢复好，无不适，请示上级医师给予出院。出院情况:查体:右侧阴囊稍肿胀，双侧睾丸位于阴囊内，发育可。出院医嘱:院外避免感染，近1个月避免剧烈运动，两周内避免洗浴。不适随诊。

后年4月5日某省儿童医院超声检查诊断报告单:左侧睾丸位置正常，轮廓欠清晰，大小约12mm×4mm×4mm，左侧睾丸内部回声欠均匀，见点状稍强回声，未见占位性病变。右侧阴囊内见大小约12mm×6mm×6mm混合回声结节，回声欠均匀，见点状稍强回声。右侧阴囊壁软组织增厚约6mm，未见明显液暗区。左侧腹股沟未见明显包块声像及病理液暗区。右侧腹股沟管增宽，宽约22mm，回声欠均匀，未见明显液暗区，见散在低回声结节，较大的约6mm×3mm×4mm。CDFI:双侧睾丸内见点状血彩分布。双侧腹股沟未见明显异常血彩分布。

后年5月9日某省儿童医院超声诊断报告单:右侧睾丸位置正常，轮廓欠清晰，大小约13mm×5mm×6mm，内部回声增强，分布不均匀，见密集点状强回声。左侧阴囊内未见明显异常睾丸回声，见稍强回声团，大小约6mm ×3.9mm，回声分布不均匀。双侧腹股沟未见明显肠管声像及病理液暗区。CDFI:右侧睾丸内见点状血彩分布。左侧阴囊内稍强回声团见稀少点状血彩。

5.后年8月17日某三级甲等医院彩超检查报告单示:

双侧睾丸微石症，左侧睾丸萎缩。检验报告单示:睾酮T 2.5ng/dl。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

被鉴定人步行进入检查室。双侧腹股沟区各见一处长4cm斜形手术瘢痕。双侧睾丸萎缩，左侧睾丸较对侧小。

2.分析讨论

隐睾也称睾丸下降不全，指睾丸未能按正常发育过程从腹膜后下降至阴囊底部，是小儿常见男性生殖系统畸形。其病因复杂，睾丸下降的确切机制尚不清楚，目前认为隐睾的发生可能是多因素共同作用的结果，其中内分泌障碍是引起小儿隐睾的主要原因。性激素治疗隐睾特别是其早期治疗的一个重要方法。其理论是隐睾可能是胚胎期睾丸下降过程中激素刺激不足所致，通过补充HCG以促进睾丸下降。双侧隐睾可先试用绒毛膜促性腺激素治疗，激素治疗无效，应改为手术治疗。

送检病历中未见某市人民医院告知激素保守治疗的方案，仅告知择期手术治疗，使被鉴定人丧失了激素保守治疗的机会存在过错。该过错与被鉴定人目前睾丸下降不全及睾丸萎缩存在一定因果关系，参与度为轻微责任程度。

某市人民医院手术治疗过程符合医疗常规，手术时机选择及手术方式正确，但手术记录未描述睾丸发育情况及下降情况存在过错，该过错与被鉴定人目前睾丸下降不全及睾丸萎缩无因果关系。术中的疝囊高位结扎是本术式常见且必要的操作。手术前后激素治疗不是必需的。

3.鉴定意见

现有送检病历资料，未见某市人民医院有告知激素保守治疗的方案，使被鉴定人丧失了激素保守治疗的机会存在过错，该过错与被鉴定人目前睾丸下降不全及睾丸萎缩存在一定因果关系，参与度为轻微责任程度。

某市人民医院的手术记录未描述睾丸发育、下降情况存在过错，该过错与被鉴定人目前睾丸下降不全及睾丸萎缩无因果关系。

评析