医疗损害的儿科案例：血管瘤介入治疗操作不当

【案情摘要】

某女性，12岁。因发现右面颊包块4个月于某年5月3日入住某儿童医院，诊断为右脸颊部血管瘤、巨细胞病毒性肝炎。行经皮选择性动脉造影术+右脸颊血管瘤经动脉硬化栓塞术。术后36小时突然出现抽搐，右侧肢体抽动。经MRI检查，考虑为介入术后异位栓塞导致的急性脑梗死，予以相关治疗。

【病情摘要】

某儿童医院入院记录:入院时间:某年5月3日。家长代诉4个月前无明显诱因发现右颊部有一包块，约蚕豆大小，按压时哭闹，无发热，无呕吐等其他不适。4个月来包块稍有增大，未行特殊处理。查体:右面颊部可见一包块，未见明显隆起，质中，约3cm×3cm×2cm，无压痛，表皮正常。某年4月11日B超示:右侧面颊部软组织内混合回声肿块，疑似血管瘤。入院诊断:1.右脸颊部血管瘤?2.巨细胞病毒性肝炎。某年5月9日补充诊断:右脸颊部血管瘤。

某年5月9日手术记录:患儿仰卧位，气管插管全身麻醉。用碘附消毒双侧腹股沟区，常规铺巾，用20G穿刺针以Selding法穿刺右侧股动脉，未成功，再穿刺左侧股动脉见回血后，拔出针芯见套管尾部喷血，引入导丝拔出套管，置4F小儿动脉鞘，以4FCobra2超滑造影导管送至右侧颈总动脉，以团注法手工推注碘普罗胺注射液370mg/ml造影。见右侧腮腺可见一染色区，肿块供血动脉为面动脉及上颌动脉分支，分支异常增粗，动脉期供血动脉增粗、迂曲，实质期病灶明显染色，回流静脉粗大。4FCobra2超滑造影导管做数字减影路图，用Terumo2.7F Proggreat微导管插管至右侧上颌动脉分支，造影确诊后，经微导管注入博来霉素2.0mg+碘化油0.5ml+地塞米松3.0mg+碘普罗胺1.0ml混合液1.5ml进行灌注栓塞，见碘油沉积好，再以300uPVA混合50%的碘普罗胺进行主干栓塞，再用Terumo2.7F Proggreat微导管插管至右侧面动脉分支，造影确诊后。经微导管注入博来霉素2.0mg+碘化油0.5ml+地塞米松3.0mg+碘普罗胺1.0ml混合液1.5ml进行灌注栓塞，见碘油沉积好，再以300uPVA混合50%的点普罗碘铵进行主干栓塞;栓塞后再行右侧颈总动脉造影，以团注法手工推注碘普罗胺注射液370mg/ml造影。见右侧面动脉及上颌动脉分支被成功封堵。术毕，拔除导管鞘，双手压迫止血，压迫20分钟后无出血，以弹力绷带加压包扎，送急诊综合外科病房。

某年5月11日:患儿术后2天，精神反应差，今早患儿有抽搐，表现为双眼上翻凝视，喉中痰响，左侧肢体抽动，无发热，无呕吐。查体:神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，心肺腹查体未见特殊，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，膝反射可引出，巴氏征阴性。意见:患儿某年5月9日经皮选择性动脉造影术+右脸颊部血管瘤经动脉硬化栓塞术。今晨出现抽搐，不可排除栓子脱落致脑梗死，待排颅内感染、癫痫等疾病，严密观察病情，必要时请ICU会诊。

某年5月12日病程记录:上午患儿左侧肢体抽动，无呕吐，无发热，精神反应可。查体:神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右颜面部仍有水肿，较前稍退，右面颊部质地稍硬，肿块表皮中央为暗红色，皮肤无破溃，周围皮肤颜色暗淡，左肢体肌力较前好转，肌力为Ⅲ级。昨日查CT平扫颅内未见异常密度影。指示:患儿左侧肢体肌力较前好转，但仍有反复抽动，今日请神经内科会诊完善诊疗。

某年5月13日患儿术后4天，昨日患儿左肢体抽动1次，抽搐时神志清楚，无发热，无呕吐，精神反应尚可。查体:神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颜面水肿较前减退，左肢体肌力较前好转，肌力为Ⅲ级，双侧巴氏征阳性。主任查房示:昨日全院大会诊后示患儿经皮选择性动脉造影术+右面颊部血管瘤经动脉硬化栓塞术。术后出现左侧肢体偏瘫，抽搐，抽搐时神志清楚，无发热，无呕吐，前囟平软。头颅CT未见颅内明显异常，不支持颅内感染，可完善脑脊液检查排除颅内感染。查MRI右侧额颞顶叶脑实质斑片状异常信号灶，支持诊断术后栓子脱落所致脑梗死。完善脑电图检查以待排癫痫疾病;积极改善大脑循环、营养细胞治疗;可请康复科会诊行高压氧治疗，密切观察病情。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

被鉴定人家属代诉:患儿有时出现头颈部向一侧偏直，右面部及右耳部分皮肤坏死。查体:被鉴定人神志清晰，一般情况可，查体合作，颈软，头颅五官无畸形，脑神经系统检查未见异常，右面部及右耳可见部分皮肤坏死，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。

2.分析讨论

被鉴定人右侧面颊部血管瘤诊断明确，主要位于腮腺区，外科手术切除困难，术后并发症多，考虑行微创介入栓塞治疗较为合适。术前手术讨论和术前准备符合规范，介入手术中，医方用4FCobra导管和Terumo2.7FProgreat导管适应患儿细小动脉和超选操作需要。手术操作中，先用4F导管行右颈总动脉造影，再用2.7F微导管超选病变供血动脉，右上颌动脉和面动脉造影并行化疗栓塞术也适合头面部软组织血管瘤介入治疗规范操作，术中造影见病变为富血供，未见早显静脉及明显颈内、外侧支吻合血管，微导管超选水平接近病灶，可规避术中可能出现的顺行性误栓，术中根据病灶大小，供血特点采用了碘化油+地塞米松+博来霉素进行病灶栓塞，再用300UPVA混合造影剂进行供血动脉栓塞，也是遵循了软组织血管瘤介入治疗常规。术后36小时患儿出现抽搐及脑梗症状和体征，基本排除手术操作时反流性误栓。

综上所述，医方对被鉴定人右侧面颊部血管瘤介入化疗栓塞术没有违反介入治疗操作规范，手术步骤合理，操作规范。术前讨论和术前准备及与被鉴定人术前告知谈话都符合常规程序，术后36小时被鉴定人出现脑栓塞考虑为与栓塞治疗后被鉴定人颅内外潜在动脉侧支吻合开放导致脑血管栓塞有关，是手术并发症之一，其医疗费用增加与此次栓塞治疗有关。

3.鉴定意见

某儿童医院对某女右侧面颊部血管瘤介入化疗栓塞术，没有违反介入治疗操作规范，术后36小时被鉴定人出现脑栓塞可与栓塞治疗后被鉴定人颅内外潜在动脉侧支吻合开放导致脑血管误栓有关，是手术的并发症，其医疗费用增加与此次栓塞治疗有关。

评析