医疗损害的儿科案例：肺炎治疗不规范

【案情摘要】

某患儿因肺炎于某年8月6日入住某省儿童医院，给予对症治疗，治疗中患儿出现抽搐。现法院委托对某省儿童医院的医疗行为是否存在过错，某省儿童医院的医疗行为与某患儿的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。

【病情摘要】

1.某区医院新生儿记录:

出生时间:某年7月13日16时。男性，足月产，出生情况好，无窒息，身长50cm，体重4.0kg，发育正常，头部正常，胸部发育正常，双肺呼吸音清，心脏听诊无杂音。腹部正常，脾脏未触及，脐已扎，局部无出血，四肢活动自如，肌张力好，皮肤正常，外阴正常。外观无明显畸形，Apgar评分:1分钟9分，5分钟10分。

2.某医学院附属医院某年8月2日至8月5日住院病历:

患儿发现咳嗽 2天入院。入院体查:T37℃，HR142次/分，R38次/分，BP68/ 34mmHg，头围36cm，体重4.39kg，身长51cm，足月儿外貌，一般反应好，神志清楚，皮肤无黄染，无青紫，无淤血，无皮疹，前囟平软，1.5cm ×1.5cm，颅缝未闭，后囟未闭，无产瘤，无头颅血肿，头皮无破损，双眼瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。脊柱四肢无畸形、活动自如，四肢肌张力正常。拥抱反射可引出，握持反射可引出，吸吮反射可引出，觅食反射可引出。入院后完善相关检查，给予美罗西林舒巴坦抗感染，维生素K₁预防出血，配方奶喂养等对症支持治疗。患儿病情较前好转，无明显咳嗽，喂养耐受，家属要求出院，予签字出院。出院时情况:患儿无发热、咳嗽、呕吐、腹胀，吸吮有力，大小便正常。查体:T36.8℃，HR146次/分，R46次/分，头围36cm，体重4.43kg，面色红润，反应可，无黄疸、皮疹、硬肿、头颅血肿，前囟2cm×2cm，双眼瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇红润，无呼吸困难，双肺呼吸音清晰，无啰音。出院诊断:新生儿肺炎，新生儿败血症 (表皮葡萄球菌)?新生儿贫血。

3.某省儿童医院住院病历:

入院日期:某年8月6日。出院日期:某年9月19日。主诉:发现血培养阳性1天。查体:体温36.0℃，HR140次/分，R40次/分，体重4.5kg。神志清楚，反应可，哭声大。前囟平软，大小1.5cm×1.5cm。皮肤无黄染，双瞳孔等大等圆，口唇无发绀，呼吸平稳，无吸凹征，双肺呼吸音粗，无啰音，心前区无隆起，律齐，无杂音。诊疗经过:入院后予美洛西林、舒巴坦钠、夫西地酸抗感染，氨溴索雾化。奶量120ml，q3h。8月12日血培养:鲍曼不动杆菌。8月16日患儿无诱因下出现抽搐，持续约30秒，复查肝功能转氨酶升高明显，停美洛西林、舒巴坦钠，改予头孢吡肟，加用门冬氨酸钾镁护肝，甘露醇脱水降颅压，患儿当晚仍反复抽搐，肌张力明显增高，前囟紧张，予苯巴比妥肌注、水合氯醛鼻饲后稍缓解，8月17日停夫西地酸改用美罗培南抗感染，苯巴比妥5mg/kg每6小时1次。8月26日加用氟康唑预防真菌感染，8月28日胞磷胆碱钠、单唾液酸神经节苷脂脑康复治疗。8月28日停甘露醇，8月31日停抗生素，9月5日予高压氧，9月9日加用头孢曲松抗感染。喂养:禁食0天，呋塞米1天，甘露醇11天，苯巴比妥34天，水合氯醛3次，地西泮0次。康复治疗:干预15天，抚触15天，胞苷二磷酸22天，神经节苷脂22天，高压氧14天。出院情况:现开奶80ml/次，能自主吸吮完成，有四肢抖动情况，无发热，大小便正常。体查:心率128次/分，呼吸40次/分，头围40cm，神志尚清楚，反应稍迟钝，前囟平软，呼吸平稳，双肺呼吸音稍粗，无啰音，心律齐，无杂音。腹部软，肝脏右肋下2cm，质地软，脾肋下未及，肠鸣音正常，肛周臀部可见少许红色皮疹，四肢肌张力高。出院诊断:败血症 (鲍曼不动杆菌)，病毒性脑炎，弥漫性脑软化和脑萎缩，新生儿肺炎，硬膜下积液，双侧听力损失，肝功能损伤，低蛋白血症，面部湿疹，真菌性皮炎。

某省儿童医院出院记录:入院日期:某年11月8日。出院日期:某年12月1日。主诉:至今易惊、喜哭吵。入院情况:适应性差，哭吵难安慰，安静时面部表情淡漠，自发活动少，难以逗笑，双眼对人物有短暂注视，追视约60°，双耳对声音有眨眼反应，双手半握拳，拇指内收，双手不能入口。姿势欠对称，头不能保持中立位，易背屈，双手握拳，拇指内收，双手无中线活动;不抬头，双上肢不移位，支点在颜面部，TLR(+)，侧弯反射 (+);头背屈明显，后倾坐;不支撑体重。四肢肌张力高，双上肢约Ⅱ级，双下肢约Ⅰ+级，内收肌及跟腱紧张，双膝反射活跃，左踝阵挛(+++)，右踝阵挛 (+)，Vojat姿势反射7项异常。诊疗经过:予脑瘫肢体综合康复训练、认知知觉功能训练、低频脉冲电治疗、慢性小脑电刺激术、头针+体针、水疗、单唾液酸神经节苷脂、胞磷胆碱护脑药物护脑等综合康复治疗。予苯巴比妥镇静。期间有腹泻，予头孢米诺钠抗感染，蒙脱石散止泻，双歧三联活菌肠溶菌胶囊调节肠道菌群，补液等对症支持治疗。出院情况:适应性差，哭吵难安，安静时面部表情淡漠，自发活动少，难以逗笑，双眼对人物有短暂注视，双耳对声音刺激不敏感，不追寻声源，双手半握拳，拇指内收，双手不能入口。姿势欠对称，头不能保持中立位，易背屈，双手握拳，拇指内收，双手中线活动少;试抬头，双上肢不移位，支点在颜面部，TLR(+)，侧弯反射 (+);头喜背屈，后倾坐;不支撑体重。四肢肌张力高，约Ⅱ级，内收肌紧张及跟腱紧张，双膝反射活跃，左踝阵挛 (+++)，右踝阵挛 (+)，Vojat姿势反射7项异常。出院诊断:脑损伤综合征，中枢性协调障碍，全面性发育迟缓，双侧听力损伤，急性肠炎。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

被鉴定人被抱入检查室，哭闹，不会抬头，不会翻身，四肢肌张力高。某年11月9日MRI片示:脑组织重度萎缩，硬膜下积液。

2.分析讨论

患儿8月1日～8月5日在某医学院附属医院住院期间情况稳定，尽管出院时血培养提示表皮葡萄球菌生长，但患儿临床表现不符合，考虑实验标本污染，假阳性。

患儿8月6日入住某省儿童医院后，于8月12日回报血培养结果为鲍氏不动杆菌，但就目前送检资料来看，某省儿童医院8月12日～16日的病志中未见更换抗生素记录，违反了医疗常规中“根据病原学结果，及时更换敏感抗生素”的原则，存在过错。至8月16日患儿出现抽搐之后才更换了敏感抗生素，已经延误了治疗时机。

新生儿化脓性脑膜炎通常为败血症的一个部分或继发于败血症。在应用1周以上抗生素的新生儿化脓性脑膜炎中，脑脊液化验往往已很不典型，甚至可以完全正常，但仅凭脑脊液检查结果，不能排除化脓性脑膜脑炎;该患儿临床表现，以及2周后出现的颅内影像学改变，均支持化脓性脑膜脑炎的诊断。且化脓性脑膜脑炎，一旦出现“双侧硬膜下积液”(该诊断在某省儿童医院的多次B超报告中证实)，说明预后不良。该患儿目前的脑损伤，为化脓性脑膜脑炎的不良预后。

患儿8月6日入住某省儿童医院后，经皮血氧饱和度监测在90%～92%，未达到“正常足月儿平静呼吸空气氧时经皮氧饱和度应维持在95%以上”的要求，但送检资料中未见某省儿童医院医护人员采取相应措施进一步诊治，8月7日10时10分～8月16日19时10分之间未再进行经皮氧饱和度监测，8月16日19时10分～9月6日12时的经皮氧饱和度监测依然不能稳定维持在95%以上 (无论是否吸氧)，该持续存在的经皮氧饱和度值低于足月儿标准，提示可能存在低氧血症，因此也可加重患儿的脑损伤程度。

某省儿童医院提出的“病毒性脑炎”诊断依据不足。该患儿脑脊液中多项EBV抗体阳性，对诊断无意义，因为所有呈现阳性反应的抗体均为IgG抗体，而非IgM抗体，且IgG抗体检测在5岁以下儿童的阳性率超过50%。该患儿EBV-IgG抗体阳性，与其出生后的病情无关。

某患儿的临床表现及遗传代谢病筛查结果，可排除先天性遗传代谢疾病。

综上所述，某省儿童医院对某患儿诊治中存在未根据病原学结果及时更换敏感抗生素的过错，患儿经皮氧饱和度维持在95%以下时，未见某省儿童医院医护人员采取进一步相应措施存在过错。上述过错与被鉴定人目前状况存在因果关系。

3.鉴定意见

某省儿童医院对某患儿诊治中存在未根据病原学结果及时更换敏感抗生素的过错，患儿经皮氧饱和度维持在95%以下时，未见某省儿童医院医护人员采取进一步相应措施存在过错。上述过错与被鉴定人目前状况存在因果关系，建议参与度为同等责任程度。

评析