医疗损害的儿科案例：新生儿脑瘫 (2)

【案情摘要】

被鉴定人患儿于某年8月28日在某市妇幼保健院经阴道分娩出生，出生时面身青紫，不能啼哭，呼吸急促，Apgar评分:1分钟7分，5分钟7分。以“先后不哭，呻吟20分钟”转入儿科。诊断为:新生儿窒息，新生儿肺炎，颅脑损伤。后多次于某省儿童医院住院救治。最后确诊为婴儿痉挛症 (癫痫)，脑瘫，智力落后，小头畸形。

【病情摘要】

1.某市妇幼保健院产科病历资料:某女因3胎1产40⁺¹孕周无产兆于某年8月24日入院。现病史:停经8周出现胎动，孕12周建卡，有产前宣教。孕产史:第1胎1996年。孕8⁺月，顺产，新生儿死亡。第2胎2000年孕2月，稽留流产。产科检查:宫高:32cm，腹围:99cm，胎方位:LOA，胎心音:136次/分，无宫缩，胎先露:H，先露高低“O”－2，胎膜未破。骨盆测量:髂前上棘间径:23cm，髂嵴间径:26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，宫口未开，估计胎儿大小:(3200±200)g。某年8月24日B超示:双顶径:94(38W+4D)，腹围:342(38W+1D)胎头位于:S+，羊水指数:130，见胎动，脐血管3根，胎盘位于子宫右侧壁，胎盘厚约29，胎盘成熟度:Ⅱ级，胎心率146次/分，上唇连续，心脏四腔，见胃泡、双肾、膀胱。脊柱连续。胎儿血流:A/B:2.00PI:0.71，RI:0.50。羊水内透声差，单活胎。初步诊断:G₃P₁，40⁺¹孕周，待产10月，LOA。入院诊断:G₃P₁，40⁺¹孕周，待产10月，LOA。某年8月27日9:00患者一般情况好无阴道流血，胎心142次/分，规则，胎动正常。患者及家属要求8月28日手术终止妊娠，拒绝8月27日处理。某女签字:了解情况，要求明日手术。

某年8月27日18:00术前小结:某女，41岁，孕3胎产1胎，孕足月，收住入院。BP115/75mmHg，心肺阴性，水肿阴性。产前检查示:宫高:32cm，腹围:99cm，胎方位:LOA，胎心音好。B超示:BPD:94mm，AC:342mm，胎盘成熟度:Ⅱ级，羊水指数:130mm。患者既往有新生儿死亡病史，属高危妊娠，目前已孕足月，故手术指征存在，将手术风险告知，患者及家属表示理解并且予以配合治疗，积极术前准备，拟于某年8月28日上午硬外麻下行子宫下段剖宫产术。术前诊断:①G₃P₁，40⁺¹孕周，待产10月，LOA;②高危妊娠。某年8月28日上午9时30分，晨6时30分，胎膜自破，量中，色清，测胎心正常，妊娠妇女及家属要求试产，故暂停手术，将试产可能失败，仍需手术或急诊手术的可能情况告知，产妇表示理解，要求使用缩宫素，并签字。13时，宫口开大约4cm，先露H，胎心正常，产妇拒绝试产，坚决要求手术终止妊娠，考虑其胎先露H偏高，头位不称，故拟急诊剖宫产终止手术。13时10分，宫口扩大4cm，主治医师阴道检查后建议剖宫产术结束分娩。考虑该妇年龄41岁，1996年顺产一活婴，夭折，且较大，故恢复手术医嘱，电话通知手术完接患者。14时15分，产妇进手术室1小时余，因无手术器械，未做剖宫产术，现产妇宫口开全，胎头“O”+2，LOA，考虑该产妇胎先露下降较低，失去手术时机，同意自然分娩，故返产房，测胎心正常，见羊水外漏，色清。做好接生准备。分娩记录:胎膜破裂:8月28日6时30分，自破，第一产程:3小时45分钟，第二产程:15分钟，第三产程:5分钟，总产程:4小时5分钟。生产方式:自产，胎盘娩出方式:希氏式。新生婴儿:性别:男，体重:3500g，身长: 54cm，Apgar评分:1分钟7分，5分钟7分。急救情况:清理呼吸道转新生儿科。胎盘情况:椭圆形，21cm×19cm×2cm，脐带附着中央，长50cm，胎盘及胎膜完整，羊水中清。某年8月28日18时20分，产后回病房1小时余，宫缩佳，阴道流血约100ml，小便自解，婴儿转入新生儿科，嘱产妇合理膳食，做好乳房处理，保持会阴清洁。

2.某市妇幼保健院儿科病历资料:入院日期:某年8月28日。出院日期:某年9月28日。入院时情况:患儿男性，1/2小时，因“生后不哭，呻吟20分钟”。查体:精神、反应差，面色青紫，呻吟，吐沫，呼吸急促，双肺呼吸音粗糙，心率135次/分，心音可，律齐，四肢肌张力低下，四肢末端青紫，拥抱、握持反射均未引出。入院后即予吸痰、吸氧，抗感染等对症治疗。患儿入院后1小时开始抽搐，予镇静、降颅压及解痉等对症治疗，病情稳定后加神经节萎缩恢复，脑细胞功能治疗16天，患儿吃奶差，运动体温不稳定，家长要求出院，予出院。查血:WBC 15.84×10⁹/L。肝肾功能:AST 99U/L，GGT 205U/L，TBIL 88.3μmol/L，CRP 11.10μmol/L。胸片示:新生儿肺炎。出院时情况:吃奶差，吸吮，吞咽动作不协调，无青紫，抽搐，体温不稳定，大小便均可，查体:精神、反应一般，前囟可，面色红，呼吸平稳，双肺呼吸音粗糙，心率138次/分，心音可，律齐，腹软，四肢肌力可，拥抱、握持反射未引出。出院诊断:新生儿窒息，新生儿肺炎，颅脑损伤?

3.某年9月25日某医学院附属医院头颅MRI:双侧脑实质多发软化灶。

4.某年10月30日某医学检验所遗传代谢病实验室报告单示:尿有机酸谱正常，未提示检测范围内的疾病。

5.某年11月20日至次年5月11日，患儿在某省儿童医院先后住院4次，行相关检查血、尿、粪常规，肝功能均未见明显异常。头颅MR:双侧颞顶部及基底核区多发性脑软化灶伴胶质增生、脑萎缩、中央前后回及内囊后支受累，脑白质髓鞘化进程落后。予营养脑细胞、抗癫痫、康复训练等，出院时患儿一般情况可，头易后仰，不能翻身，癫痫偶有发作，四肢肌力Ⅳ级，肌张力增高，巴氏征 (±)。

某省儿童医院出院记录:入院日期:次年1月6日;出院日期:次年2月4日。入院情况:患儿男性，4个月8天。系“出生至今4个月8天头易后仰，反应迟钝”入院。查体:神志清楚，精神可，对外界悦耳铃声及眼前移动色彩鲜艳物体反应迟钝，前囟近闭，平软，颅骨重叠，无特殊面容及手纹及体味闻及，颈软，双肺呼吸音清，呼吸音对称，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，腹部未及包块，四肢关节无红肿，四肢肌力Ⅳ级，肌张力增高，双膝反射对称增强，双巴氏征 (+)。双手无主被动抓物动作，头易后仰，俯卧位竖颈不能，不能翻身。入院诊断:发育迟缓。住院经过:入院后行相关检查:血、尿、粪常规未见明显异常，予药物 (鼠神经生长因子+小牛血清去蛋白+神经节苷脂)营养脑细胞、电疗、运动训练等康复治疗。患儿于次年1月20日出现抽搐发作，每日约3次。行视频脑电图示睡眠期各导广泛、多灶性不规则尖波，棘波、慢波、(多)棘慢波发放。诊断为症状性癫痫，先后加用左乙拉西坦和苯巴比妥，抽搐稍减少，未见明显抗癫痫药物不良反应发生。患儿家属要求出院，予以办理。出院情况:一般情况尚可，无发热、咳嗽、吐泻，胃纳可，睡眠可，二便正常。查体:神志清楚，精神可，对外界悦耳铃声及眼前移动色彩鲜艳物体反应迟钝，前囟近闭，平软，颅骨重叠，无特殊面容及手纹及体味闻及，颈软，双肺呼吸音清，呼吸音对称，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，腹部未及包块，四肢关节无红肿，四肢肌力Ⅳ级，肌张力增高，双膝反射对称增强，双巴氏征 (±)。双手无主被动抓物动作，头易后仰，俯卧位竖颈不能，不能翻身。出院诊断:发育迟缓，症状性癫痫。

某省儿童医院出院记录:入院日期:次年2月16日，出院日期:次年3月8日。入院情况:患儿男性，5个月16天。系“出生至今5个月16天不能竖颈，发作性抽搐1个月余”入院。查体:神志清楚，精神可，对外界悦耳铃声及眼前移动色彩鲜艳物体反应迟钝，前囟近闭，平软，颅骨重叠，无特殊面容及手纹及体味闻及，颈软，双肺呼吸音清，呼吸音对称，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，腹部未及包块，四肢关节无红肿，四肢肌力Ⅳ级，肌张力增高约Ⅰ级，双膝反射对称增强，双巴氏征(±)。股内收肌角80°，双手无主被动抓物动作，头易后仰，俯卧位竖颈不能，不能翻身，双手无自主抓物意识，紧张性迷路反射存在，手握持反射存在。住院经过:入院后行相关检查:血、尿、粪常规未见明显异常，予药物(鼠神经生长因子+水溶性维生素)营养脑细胞及10%葡萄糖酸钙治疗，次年2月17日行脑电图示异常儿童脑电图，高度失律，结合脑电图及发作形式诊断婴儿痉挛，给予左乙拉西坦、苯巴比妥和硝西泮，抽搐稍减少，未见明显抗癫痫药物不良反应发生。现患者家属要求出院，予以办理。出院情况:一般情况尚可，无发热、咳嗽、吐泻，胃纳可，睡眠可，二便正常。查体:神志清楚，精神可，对外界悦耳铃声及眼前移动色彩鲜艳物体反应迟钝，前囟近闭，平软，颅骨重叠，无特殊面容及手纹及体味闻及，颈软，双肺呼吸音清，呼吸音对称，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，腹部未及包块，四肢关节无红肿，四肢肌力Ⅳ级，肌张力Ⅰ级，双膝反射对称增强，双巴氏征 (±)。双手无主被动抓物动作，头易后仰，俯卧位竖颈不能，不能翻身。共住院20天。次年4月25日神经电生理中心常规脑电图报告显示:异常儿童脑电图，高度失律。

6.次年5月22日某医学检验所外周血染色体核型分析报告示:G显带，计数30个分裂象，核型分析3个，未发现染色体数目或结构异常。

7.次年11月18日某省儿童医院神经生理发育报告单示:患儿发育差，实际发育约0.9月龄，发育商低下 (重度)。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

查体:坐立不稳，颈软，头尖畸形，面容呆滞，双眼不追光，双瞳孔对光反射灵敏，外界呼唤反应迟钝，言语不能，双上肢肌张力增高，双上肢肌力Ⅳ级，双侧巴氏征 (±)。

2.分析讨论

被鉴定人母亲某女系高龄产妇，且既往存在新生儿死亡不良分娩史，属高危妊娠，有相对剖宫产指征。医方在评估病情后拟行剖宫产术，告知患者家属并签字，后暂停手术拟行试产亦见家属签字，医方上述处理符合医疗规范。

产妇某女进入手术室后因无消毒手术器械包，等待一段时间后行连续硬膜外麻醉，并将产妇转至病房顺产。医方在连续硬膜外麻醉后行阴道分娩指征不明确，且即使行阴道分娩，考虑高危妊娠和麻醉的因素，应选择在手术室接生，不宜推回产房分娩。产妇分娩时未见新生儿科医生监产的记录或签字。某市妇幼保健院上述分娩处理措施不符合规范存在过错。据送检材料，患儿遗传代谢检查和染色体分析未发现存在遗传代谢性疾病和染色体异常，医方存在的上述过错与患儿缺血缺氧性脑病、脑瘫存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

3.鉴定意见

某市妇幼保健院对产妇某女分娩处理措施不符合规范存在过错，其过错与患儿缺血缺氧性脑病、脑瘫存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

评析