医疗损害的儿科案例：新生儿脑瘫 (1)

【案情摘要】

某女，29岁。因妊娠9月于某年9月6日入住某市中心医院。于9月7日自娩一男婴 (患儿)，后因“脑瘫”入某省儿童医院诊治。现法院委托对其患儿进行医疗过错鉴定。

【病情摘要】

1.某市中心医院住院病历:

某女因停经9月，阴道流水2小时于某年9月6日入院。孕后定期产前检查，早期筛查无明显异常，孕中期产前筛查提示低风险，游离hCG中位数值的倍数值2.42ng/ml(参考值0.25～2.0)、UE3MOM值2.18nmol/L(参考值0.5～2.0)，均稍升高，未行产前诊断及系统彩超检查。某年7月25日门诊产科B超检查提示:双顶径8.63cm，头围31.12cm，腹围 30.61cm，股骨长 6.55cm，小脑横径 4.47cm，肱骨长5.84cm，胎儿体重2419.353g。提示:宫内妊娠，单活胎，左枕前位，胎盘2-级。胎儿大小相当于34周2天。查体:BP:100/60mmHg，心肺阴性，腹隆如足月大小，腹部未见明显宫缩，宫高34cm，腹围97cm，胎方位LOA，胎心140次/分，头先露，入盆，骨盆外测量髂前上棘间径28cm，髂嵴间径30cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9cm。肛查:先露S^－2，宫口未开，颈管消失80%，质软，内骨盆下段未扪及明显异常，阴道口见清亮羊水流出，pH为8。某年8月24日B超示宫内妊娠，单活胎，双顶径89mm，羊水适中，胎盘2级。入院后查妇科B超示:宫内单活胎LOT双顶径92mm，羊水暂适中，胎盘2～3级，超敏C反应蛋白:4.25mg/L，血常规HGB:83.0g/L，抗HBs阳性，予以预防感染治疗。

某年9月6日3:30首次病程记录:诊疗计划:胎儿体重约3600g，头盆评分7分，可以阴道试产，但密切观胎心的变化，产程进展及产妇自觉症状，必要时随时剖宫产，予以抗感染治疗，若1天不临产，则予催产。

某年9月7日10:00病程记录:扪及宫缩20秒/5～6分，胎心正常。肛查:先露S^－2，宫口开1.5cm，颈管展平，质软，内骨盆下段未扪及明显异常，胎心监测反应型。

某年9月7日20:50病程记录:患者今日上午9时临产，诉阵发性腹痛，无阴道流水，流血，宫缩持续30～40秒，间歇3～4分钟，强度中。胎心120次/分，肛查:头先露S⁺²，宫口开全，密观胎心及第二产程进展。

某年9月7日23:00病程记录:产妇20:50宫口开全，22:35完善消毒下因考虑胎儿偏大行会阴切自娩一活男婴，体重4.19kg，Apgar评分1～3分(心率2分，肤色1分)，抢救新生儿，清理呼吸道、保温、行气管插管，正压给氧5～7分 (呼吸、反应、肌张力各扣1分)，10分钟9分 (反应扣1分)，护送至新生儿科。产妇羊水清亮，量约300ml。胎儿娩出后20分钟胎盘未娩出，予以20ml生理盐水+缩宫素20u脐静脉注射。因新生儿窒息转新生儿科，出院诊断:G₂P₁宫内妊娠38周4天LOA已产活婴，胎膜早破，巨大儿重度窒息，中度贫血。

某市中心医院病历资料:患儿因窒息复苏后气促，反应差20分钟于某年9月7日转入新生儿科。查体:体重4.19kg，头围35cm，巨大儿貌。带3.0号气管导管，刺激反应差。头右顶部可扪及一13cm×11cm大小肿块，触软，有波动感。前囟约2.5cm×2.5cm，平软，张力不高。双瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射灵敏。无鼻翼扇动，口唇红。颈软，双肺呼吸音粗，闻及少许粗湿性啰音。心率160次/分。双上肢肌张力正常，双下肢肌张力偏低。某年9月9日CT检查:双侧脑白质区见密度散在斑片状降低影，CT值约9～21HU。小脑幕见Y形稍高密度影，考虑HIE可能性大，请结合临床。某年9月15日MRI检查示:颅脑灰、白质分解清晰，双放射冠区T₂WI信号较高，双侧基2节及顶叶脑皮质信号在T₁WI上增高，边界尚清。脑沟、脑裂及脑池略增宽。诊断:脑内改变符合HIE，请结合临床及治疗后复查。给予抗感染等治疗。某年9月25日出院。出院诊断:新生儿肺炎并右肺不张，中度代谢性酸中毒，轻度呼吸性酸中毒，低氧血症，新生儿缺氧缺血性脑损伤，新生儿败血症，窒息复苏后，巨大儿，头皮血肿，心肌损伤，上消化道出血，轻度低钾血症，轻度贫血，双耳听力异常?隐匿性阴茎?

某市中心医院病历资料:患儿男性，因吐沫2天于某年11月9日入院。查体:体温37.2℃，呼吸40次/分，脉搏130次/分，体重6kg，头围36cm，神清，精神面色一般，轻度贫血，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。前囟平软，1.5cm×1.0cm大小，张力不高，唇红无发绀，口内可见少量白沫，咽红，呼吸稍促，无鼻翼扇动及三凹征，双肺呼吸音粗，少许痰鸣音。心率130次/分，心律齐，心音正常。脐外凸1.0cm，脐根部可扪及腹壁缺损，腹软，肠鸣音正常，肝脾肋下未及。阴茎短小，肛周不红，四肢温。胸片:支气管肺炎。血常规:HGB 85g/L，RBC 2.96×10⁹/L，WBC 7.6×10⁹/L，NO23，LO 0.64，PLT349×10⁹/L。入院后完善相关检查，某年11月10日MRI检查示:双侧豆状核、丘脑内见少许斑片状短T₁信号影，对比9月15日MRI，相应部位T₁WI高信号消失，内囊后肢出现髓鞘化，未见明显脑软化灶及脑萎缩改变。痰培养 (第1次)阴性，痰培养 (第2次):肺炎克雷伯菌肺炎亚种。住院期间，予以头孢曲松钠 (6天)，哌拉西林他唑巴坦 (5天)抗感染等对症支持治疗，于某年11月20日出院。出院诊断:支气管肺炎 (肺炎克雷伯菌肺炎亚种)(支原体)，轻度低氧血症，脐疝，隐匿性阴茎，大脑发育落后，卵圆孔未闭，轻度贫血。

2.某省儿童医院病历资料:

患儿系G₁P₁孕38周顺产出生，于次年3月28日入院。早期易惊觉，喜打挺，3个月会微笑，不能笑出声，3个月会抬头，不能翻身，曾于某年11月在某市中心医院诊断为脑损伤综合征，行治疗好转出院。次年3月12日我院康复科门诊诊断为脑损伤综合征，予以脑瘫肢体综合康复训练、认知知觉功能训练，低频治疗至今。现已6个月21天，目前表现竖头不稳，为求诊治遂入院。专科情况:有打挺，张口动作。环境适应性及应人应物能力欠佳，哭吵。面部表情欠丰富，自发活动少，可逗笑，双眼对人物有注视，追视约180°，逗笑少，紧张时伴张口、偏头，打挺，头后仰，不主动抓物，双手不能入口，不能翻身，仰卧位，头臀同高，双上肢不移位，支点在胸部，侧弯反射阳性，坐位，竖头不稳，后倾坐，立位，尖足支撑体重。四肢肌张力不稳定，以增高为主，1～2级，内收肌紧张，投角20°，双侧跟腱紧张，足背屈角110°，手掌屈角90°，双膝反射亢进，双踝阵挛阴性。次年3月2日Gesell儿童只能发育量表:适10周40分，大运动6周24分，精细动作10周40分，语言10周40分，个人社交10周40分DQ=40分，次年3月2日Pea body运动发育量表:GMQ68，FMQ70，TMQ66，百分位分别为121;发育相当于1个月的水平。次年3月7日头颅MRI示双侧基底核区及额顶叶脑白质长T₁长T₂信号灶。疾病诊断:脑性瘫痪，全面发育迟缓，先天性喉喘鸣。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

家属诉:可发出“啊”音，平时以米粉等流食为主。

查体:被抱入检查室，神志尚清，不能言语，对外界刺激有反应，被动查体，抬头无力，不能独自直立，不能独自端坐，可闻喉部有喘鸣音。四肢肌力、肌张力增高，肌力无力，准确触及双手可抓物，较有力。偶见上肢少许活动。

2.分析讨论

(1)医方在诊疗过程中，产前B超太过于简单，只描述了胎头、双顶径及股骨长，未描述头围、腹围，也未预计胎儿大小，让医生综合分析预测胎儿体重及早发现巨大儿产生一定影响。提高巨大儿的产前诊断率，单纯应用宫高×腹围+200的公式预测胎儿体重是不够的，临床上常用指标有宫高、腹围、妊娠妇女的体重增长指数，B超胎儿的双顶径、股骨长度，双肩径，头围及软组织厚度等，将其结果进行综合性分析判断胎儿体重。产后发现患儿头围达到35cm，巨大儿貌足以说明产前B超的重要性，这给整个分娩过程可能造成一定影响，包括分娩方式的选择、胎儿监护的频次等。

(2)医方入院时进行一次C反应蛋白检测值升高，胎膜早破45小时后分娩，说明应该考虑宫内是否有感染，医方在产前使用氟氯西林钠1g抗感染，2次/天，根据药典该药半衰期短，应为每6小时1次，每次1g，使用方对抗感染有效，因此，认为医方在产前抗感染的力度不够。且医方在患者分娩后，没有将胎盘送病检，医方可能失去证明其有宫内感染的证据，医方对于患儿出现的重度窒息未引起足够重视。

(3)新生儿重度窒息病因的复杂性，引起胎儿宫内窘迫、新生儿缺血缺氧性脑病原因较多，而脑性瘫痪主要与早产与低出生体重、脑缺氧缺血性脑病、产伤、先天性脑发育异常，核黄疸和先天性感染等因素有关。该患儿出生时右侧头顶有产瘤+血肿 (13cm×11cm×1.5cm)，产瘤较大，说明胎头下降过程中有梗阻或迟缓存在，由于医方未能及时发现患儿为巨大儿，一定程度上影响胎儿正常娩出，产前抗感染力度不够，胎膜破裂45小时后分娩，有可能使胎儿出现或加重窒息症状，故认为本例医方医疗过程中存在不足及不良后果存在一定因果关系。该妊娠妇女在孕中期产前筛查提示低风险，未行产前诊断及系统超声检查，不能排除先天因素所致新生儿出生异常的情况，其自身就存在宫内感染，建议医方过错参与度为轻微责任程度。

3.鉴定意见

被鉴定人某女及患儿在某市中心医院诊治过程中，医方在产前B超诊断及抗感染力度不够，且产后未送检胎盘病检。医方的医疗行为与本例不良后果存在一定的因果关系，过错参与度为轻微责任程度。

评析