医疗损害的妇产科案例：分娩后发生阴道直肠瘘

【案情摘要】

某女性，36岁。某年11月27日入住某县妇幼保健院分娩，发生会阴Ⅳ度裂伤予以缝合。术后出现阴道直肠瘘，先后多次行手术治疗，效果不佳。现法院提供有关资料要求进行医疗过错司法鉴定。

【病情摘要】

1.某县妇幼保健院入院记录:

入院时间:某年11月27日，停经9⁺月，规律腹痛3⁺小时入院。平素月经规律，预产期某年11月22日。停经40天出现恶心、呕吐等早孕反应，孕3⁺月后自然消失，孕4月自觉胎动渐活跃至今，腹部渐膨隆。孕期定期检查，未见明显异常，于某年11月27日出现规律下腹痛，30″'/5'～6'，遂于某年11月27日步行入院。产科检查:宫高33cm，腹围98cm，胎儿估重3700g，胎先露头入盆，胎心140次/分，宫缩30″/3'～4'，未破膜，胎方位ROA。阴道检查:宫口2cm，位置中，质地软，容受100%，先露H^－2S，髂前上棘间径23cm，髂嵴间径25cm，骶耻外径间径19cm，坐骨结节间径9cm。入院诊断:G₁P₀宫内妊娠40⁺⁵周，ROA单活胎临产。

病程记录:某年11月28日13:30，消毒阴查:宫口开全，先露S⁺³，13: 30上产床，消毒会阴铺巾下行会阴侧切术，14:23助娩，活男婴，新生儿外观正常，清理呼吸道，哭声响亮，阿氏评分1分钟9分，5分钟10分，新生儿体重:3900g。胎盘、胎膜完整剥离，查会阴部见肛门完全撕裂及直肠撕裂约1cm，用可吸收缝线间断缝合直肠及肛门，再缝合肛门括约肌及肌层，清理切口，丝线缝合皮肤5针，子宫复位好，产后出血约100ml，查直肠及肛门无腔隙，产后给予抗炎等对症治疗。某年12月3日早查房，产后第5天，产妇自诉无腹胀、腹痛。查体:三测正常，心肺异常。自己可控制解大便，腹平软，双乳充盈、泌乳通畅，会阴伤口无红肿，渗血。给予会阴伤口拆线，拆线后会阴伤口及直肠、肛门处均裂开。立即请示上级医师在麻醉下行第二次清创缝合，术后给予抗炎等治疗。某年12月6日患者诉会阴伤口处疼痛、大便稀，可自己控制，查见会阴部伤口再次裂开，会阴伤口处见大便渗出，立即请业务院长会诊。见病情后指示需再经行会阴伤口清创缝合。于10:00在麻醉下清洗伤口，用过氧化氢溶液及生理盐水清理伤口后再次缝合，查肛门及直肠处均无漏口，术毕，会阴伤口处置引流条，术后经予抗炎及对症支持治疗。某年12月14日19:00患者自诉大便次数明显增多，感里急后重，大便呈墨绿色，自己不受控制，可见粪便从阴道溢出，消毒后行扩阴器肛查检查阴道伤口处见肛门上方4cm处直肠与阴道之间有一长约1cm大小的瘘口，见粪便从瘘口处溢出，用过氧化氢溶液及生理盐水清洗，瘘口处用羊肠线缝合2针，术后抗感染治疗。出院诊断:①G₁P₁宫内妊娠40⁺⁵平产一活男婴;②会阴伤口愈合不良;③直肠阴道瘘。

2.某市人民医院某年12月15日至次年4月11日病历:

患者产后16天，会阴切口感染，直肠阴道瘘修补术后。妇查:外阴发育正常，会阴5点可见一长约8cm切口，已间断缝合6针，切口下缘达肛门外缘，阴道畅，阴道下壁及4点、7点可扪及多处缝线。宫颈轻糜、肥大、质软、已产型。子宫平位，增大约40⁺天大小，质软，活动可，无压痛。双附件未扪及异常。入院后完善相关检查，肛管测压:直肠静息压正常，肛管直肠环静息压持便功能差，肛门括约肌差，肛管外括约肌、肛门周围随意肌收缩功能减低。肝肾功能、电解质常规未见明显异常。电子直肠乙状结肠镜检查:混合痔，肛瘘。肌电图示:肛门括约肌运动单位时限波幅正常范围，募集电位正常。腰骶神经未见异常。盆底MRI:①直肠1点钟方向近肛门约30mm处似见细线状低信号影与阴道连通，周边软组织强化明显，考虑阴道-直肠瘘伴周围肉芽组织形成;②产后子宫改变。治疗上予以抗炎、补液、调解肠道功能，配合中药等对症处理。于次年3月8日在椎管内行直肠阴道瘘修补术，术后抗炎、补液、止血及专科换药治疗。出院时情况:诉便时肛门疼痛较前明显好转，自觉阴道少量排气，大便自解，小便通畅。查看手术切口，敷料干燥，未见明显渗血。出院诊断:①会阴切口修补术后;②直肠阴道瘘;③不完全性肛门失禁;④重度失血性贫血。

3.后年4月23日某大学附属医院门诊病历:

产后阴道直肠瘘1年。某年底于当地保健院平产，产后出现直肠阴道瘘。次年3月行瘘修补术，术后瘘口稍减小。次年9月再次修补，仍有瘘。查:外阴 (－)，阴道通畅，距离处女膜缘20cm外见瘘口小，宫颈肥大、轻度糜烂。宫体前位。附件 (－)。诊断:直肠阴道瘘术后。普外科门诊:病史如前。肛查:肛门外观 (－)，进指顺利距肛门2cm直肠前壁可及一瘘口，约0.4cm，与阴道相通，指套退出无血迹。诊断:直肠阴道瘘。处置:①建议住院行乙状结肠造瘘术、二期修补造瘘口。②随诊。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

被鉴定人诉大便较稀时，有大便从阴道流出，平时放屁时，有气体从阴道里出。

查体:被鉴定人步行入检查室，神清语晰，查体合作。外阴外观无异常，会阴处护垫上有少量大便样物附着。

2.分析讨论

被鉴定人分娩时发生会阴部及直肠裂伤属会阴Ⅳ度裂伤。会阴裂伤系分娩并发症，常因分娩时会阴保护不当所致。被鉴定人发生会阴Ⅳ度裂伤行修补术后医方未及时控制饮食及口服肠道抗生素，产后第3天就自解大便，大便后亦未采取口服液体石蜡等保护大便通畅，避免伤口感染、裂开等预防措施。从生产至产后第8天短短的几天时间里就接受了3次缝合，产后第15天又接受第4次缝合。既然伤口感染裂开，就应该充分抗炎、换药、引流后在创面新鲜、血运良好的状态下再行二期、三期甚至四期缝合，否则伤口自然难以愈合。故医方存在上述医疗过错与被鉴定人目前情况存在因果关系，建议参与度为同等责任程度。

3.鉴定意见

某县妇幼保健院在对被鉴定人的治疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人目前情况有因果关系，建议参与度为同等责任程度。

评析