医疗损害的妇产科案例：手术损伤左髂外动脉

【病情摘要】

某肿瘤医院住院病历:某女因宫颈癌术后6年，发现盆腔肿块3年于某年5月6日入院。既往史:患者于6年前因患宫颈原位癌累及腺体行子宫广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术。术后未予放、化疗，定期随诊。于3年前发现盆腔肿块，认为淋巴囊肿，未做特殊治疗，定期随诊。于某年3月份复检时发现盆腔肿块增大，要求手术治疗再次入院。查体:BP 90/ 60mmHg，浅表淋巴结不肿大。妇查:外阴正常，阴道残端一结节约0.3cm× 0.2cm，居中，无触血，左侧盆腔可扪及一肿块7cm大小肿块，质中，轻压痛，活动欠佳，表面光滑。入院诊断:盆腔肿块性质待查:卵巢肿块性质待查:卵巢肿瘤，淋巴囊肿;宫颈癌术后。

某年5月8日病程记录:患者拟次日在腰硬联麻下行剖腹探查术。术前完善相关检查，无明显手术禁忌证，并将术中、术后可能出现的各种危险性反复告知家属，表示理解，签字为证。

某年5月9日手术记录:拟行手术:剖腹探查，盆腔肿瘤切除。术后诊断:宫颈鳞癌后期手术后，左卵巢肿瘤。已行手术:左侧卵巢肿瘤输卵管切除，左髂外动脉移植加吻合，盆腔粘连松解。手术步骤:患者取仰卧位，常规消毒腹部术野皮肤，铺无菌巾单，取耻骨联合上原切口。剔除原手术瘢痕，长约15cm，打开腹壁各层探查:肝脾肠胃无异常，盆腔左侧见约10cm× 12cm不规则肿块，部分囊性，部分实性，乙状结肠覆盖于肿块表面，肿块位于左侧髂血管表面，粘连紧密、固定，右侧附件无肿大。术中分离开乙状结肠与肿块粘连，将乙状结肠与肿块分开，从后腹膜打开分离肿块，因肿块与左髂外动脉紧密粘连，分离过程中见左侧髂外动脉撕裂损伤出血，予以钳夹止血后继续将肿块从血管表面分开及与盆壁分开，将肿块切除送快速病理检验。检查左髂外动脉见损伤约1～2cm，请头颈外科副主任医师上台协助修补，因髂外动脉中下段损伤长约2cm，考虑端-端吻合困难，决定将髂内动脉移植于髂外动脉行吻合。游离出左髂内动脉4cm，扎断近远两端，取髂内动脉约3～4cm，切断髂外动脉受损段约2cm，将髂内动脉断端与髂外动脉两端行端-端吻合，吻合后见动脉搏动恢复，足背动脉搏动可扪及，肢体温度恢复检查吻合口未见渗血，冲洗盆腔，再次检查未见出血后清点器械后逐层关腹。术中BP、P平稳。术中出血500ml，尿量1200ml，色清。快速报告:卵巢良性囊肿病变。

某年5月9日15时40分术后记录:患者术后安返病房，术后处理:①密切注意生命体征左下肢引流管和左下肢循环情况。②予以抗凝治疗及抗感染治疗。速碧林、低分子右旋糖酐、左氧氟沙星及头孢地嗪。③对症支持治疗。18:00患者腹部伤口敷料干燥，双侧股动脉搏动良好，无明显差异，下肢及足背皮肤温度:左膝部下皮温较低，足背动脉搏动较右侧弱，向上级主任汇报并请头颈科医师联系查看患者，即将病情告知副院长及与上级医院血管外科教授联系会诊。21时10分术前记录:请上级医院血管外科教授会诊。患者生命体征平稳，神志清楚，左侧下肢活动、感觉正常。膝盖以下皮肤温度低，左股动脉及足背动脉均未扪及，会诊意见:动脉血栓形成，栓塞血管，宜立即开腹动脉取栓，恢复左下肢血液循环，预防组织坏死，并向家属交代病情的危险性及再次开腹手术的必要性，表示理解，以签字为证。术前准备就绪，备同型血浓缩红细胞2袋及血浆一袋。立即入手术室动脉取栓，备人工血管置换。

21时30分手术记录:在全麻下拟行剖腹探查+动脉取栓术 (备人工血管置换)。手术步骤:患者取仰卧位，经口气管插管全身麻醉，常规碘附消毒腹部及下肢上1/3皮肤，铺无菌巾、单。沿原来手术切口打开腹腔。注意保护肠管。探查腹膜后左髂外动脉，吻合口近、远心端有血栓形成。远端无动脉搏动。给予2500U低分子肝素部分肝素化。阻断远、近心端动脉。以Fogarty球囊导管分别左髂外动脉近心端，左髂外动脉远心端动脉取栓，均有动脉血栓取出。动脉近心端血流喷血，远心端回流血通畅。切除动脉缺损约6cm，以ePTFE人造血管 (6mm直径)，5～6-0血管外科无创缝线进行人工血管置换。吻合口无渗血，人工血管血流通畅，远近心端动脉搏动恢复正常，恢复左髂外动脉于解剖位，封闭后腹膜。腹膜后未置管引流。逐层关闭腹腔、皮下及皮肤各层。术毕，左侧足背动脉搏动恢复正常，皮温较术前恢复正常。术后诊断:左卵巢良性囊肿术后，左髂外动脉血栓。已行手术:左髂外动脉取栓+人工血管置换术。

5月10日术后记录:患者生命体征平稳。术后处理:①密切注意生命体征左下肢引流管和左下肢循环情况。②予以抗凝治疗及抗感染治疗。③对症支持治疗。5月22日患者要求出院。出院时情况:患者一般情况好，精神食欲可，大小便正常。查:生命体征平稳，左下肢动脉搏动与右下肢动脉搏动正常，双下肢皮肤温度均正常，双肺听诊呈清音，腹部伤口已拆线，伤口甲级愈合，无红肿及渗出。出院诊断:左侧卵巢良性囊肿，左髂外动脉移植吻合术后，宫颈癌术后。病理诊断:(左卵巢)良性囊肿性病变。出院医嘱:加强营养，全休半年;阿司匹林服药治疗;随诊。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

被鉴定人神清合作。左中下腹、右腹股沟上方见一处4cm斜行瘢痕和7cm斜行手术瘢痕。脐下方正中见一处长10cm手术瘢痕。

2.分析讨论

患者6年前因患宫颈原位癌累及腺体行子宫广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术。于3年前发现盆腔肿块，于某年3月份复检时发现盆腔肿块增大，患者有宫颈癌手术史，且包块呈进行性增大，直径大于5cm，医方考虑行剖腹探查术有手术指征，术前完善检查并告知家属手术中可能存在的风险及可能出现的意外和并发症，家属表示理解并签字。医方上述处理符合医疗规范。

由于肿块不规则与周围组织紧密粘连，且患者既往子宫切除术后盆腔结构改变，一定程度上加大了卵巢囊肿手术的难度，术中损伤髂外动脉属手术并发症，但术中病理报告为卵巢良性囊肿病变，分离切除囊肿应首先考虑尽量避免损伤周围脏器及血管，医方术中未尽到高度注意义务避免损伤周围血管存在过错。

在术中被鉴定人的左髂外动脉撕裂后，医方请头颈外科医师上台协助，并行髂内动脉移植于髂外动脉行吻合，但未见书面记录告知家属髂外动脉破裂及采取措施、风险存在过错;未首选血管外科医师会诊存在缺陷;术中未行肝素化预防并发症存在缺陷;被鉴定人出院时医方应告知需加强复查，随诊，抗凝应为常规治疗，医方出院医嘱中告知欠充分存在过错。

某肿瘤医院存在的上述过错与被鉴定人左髂外动脉破裂及后期左髂外动脉栓塞、左髂外动脉人工血管闭塞存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

3.鉴定意见

据现有送检资料，某肿瘤医院对某女诊疗过程中存在以下过错:分离切除囊肿未尽到避免损伤周围血管的高度注意义务存在过错;术中被鉴定人的左髂外动脉撕裂后，医方未书面记录告知家属髂外动脉破裂及采取措施、风险存在过错;未请血管外科医师会诊存在缺陷;术中未行肝素化预防并发症存在缺陷;出院医嘱中告知欠充分存在过错。

某肿瘤医院存在的上述过错与被鉴定人左髂外动脉破裂及后期左髂外动脉栓塞、左髂外动脉人工血管闭塞存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

评析