医疗损害的妇产科案例：异位妊娠药流后出现稽留流产

【案情摘要】

某女性，28岁。某年5月27日至年5月30日在某县人民医院住院治疗。诊断为异位妊娠，予以米非司酮胶囊治疗，后出现稽留流产。现法院提供有关资料并委托进行医疗损害过错及参与度鉴定。

【病情摘要】

1.某县人民医院入院记录:

入院日期:某年5月27日。患者自诉平时月经规律，末次月经为某年4月18日，停经后感恶心，无呕吐，自测尿妊娠试验阳性，B超发现盆右侧肿块。查体:外阴发育正常，阴道畅，宫颈肥大，光滑，无举痛，子宫前位，大小正常，质中，活动可，无压痛，双侧附件区未扪及明显压痛包块，后穹隆穿刺未抽出不凝固血液。辅助检查:B超:①盆右侧肿块性质待查:异位妊娠?②盆腔积液。HCG:阳性。入院诊断:异位妊娠。

某县人民医院出院记录:出院日期:某年5月30日。患者因“停经39天，B超发现盆腔肿块半天”入院。既往有剖宫产手术史。入院专科查体:外阴发育正常，阴道畅，宫颈肥大，光滑，无举痛，子宫前位，大小正常，质中，活动可，无压痛，双侧附件区未扪及明显压痛包块。入院后完善相关检查:肝肾功能正常，血凝四项正常，肝炎三项+RPR+抗HIV示:HBcAb阳性，余阴性，β-HCG示385.2mIU/m。即予以米非司酮胶囊口服杀胚胎治疗。48小时后复查β-HCG示865.0mIU/m，患者及家属要求转上级医院继续治疗，同意转院，签字后办理出院手续。出院时情况:患者一般情况可，无特殊不适。查:四测正常，腹平软，无压痛反跳痛，无阴道流血。出院诊断:异位妊娠。

2.某市妇幼保健医院门诊病历:

某年6月1日:病史同前，有少许阴道流血。6月1日下午18:00开始有少许阴道流血，无腹痛。消毒下妇科检查:外阴 (－)，阴道少量暗红色液，宫颈光，子宫后位，常大，双附件 (－)。诊断:先兆流产?异位妊娠待排。某年6月3日:病史同前，昨天起流血似经量。检查报告:6月1日血HCG:2153.10mIU/ml;B超:宫颈下段暗区5mm×2mm×4mm，周边回声强。

某市妇幼保健医院住院病历:入院日期:某年6月3日，出院日期:某年6月8日。因停经47天，要求终止妊娠入院。妇科查体:阴道少许暗红色血液，宫颈光滑，大小正常，无举摆痛，子宫稍大，双附件未扪及明显异常。辅查:6月 1日血 HCG2153.10mIU/ml，6月 3日血 HCG1873.8mIU/ml，P37.28nmol/L。B超示宫腔下段探及小暗区5mm×2mm×4mm，周边回声强。完善检查:尿常规示酮体+，潜血2+，余正常。6月5日在静脉全麻下行B超引导下诊刮+后穹隆穿刺术，后穹隆穿刺未抽出液体，宫腔刮出机化组织约10g，病检示镜下见妊娠期宫内膜、蜕膜及少许滋养细胞。6月6日血HCG值623.5mIU/ml。予出院。出院时情况:患者一般情况可，少许阴道流血，无腹痛，精神科。体查:三测正常，心肺未闻及异常，腹平软，无压痛反跳痛。出院诊断:①稽留流产;②中度贫血。

某年5月30日某市妇幼保健医院超声检查报告单:宫内暗区声像，请结合临床，子宫下段声像，疑切口假腔;右附件混合性包块，考虑黄体可能性大;子宫直肠窝积液声像;建议追踪观察，不适随诊。

某年6月16日某市妇幼保健医院内分泌检验报告单:绒毛膜促性腺激素12.4mIU/ml，黄体酮1.48nmol/l。

某年6月16日某市妇幼保健医院超声检查报告:宫腔少量积液，建议复查。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

被鉴定人神清合作，一般情况可，步行入室。腹平软，无压痛及反跳痛，下腹部可见一横行长11cm陈旧性手术瘢痕，四肢肌力正常，病理征未引出。

2.分析讨论

被鉴定人因停经39天，B超发现盆腔肿块半天，于某年5月27日入住某县人民医院 (简称医方)，经妇查及B超等检查，入院诊断为异位妊娠，予以米非司酮胶囊口服杀胚胎治疗。某年5月27日HCG值385.2mIU/ml，某年5月30日HCG值865.0mIU/ml，被鉴定人要求转上级医院到某市妇幼保健院检查治疗。某年6月1日出现少许阴道流血，HCG值2153.10mIU/ml，门诊考虑先兆流产?异位妊娠待排。某年6月4日入住某市妇幼保健院，行B超引导下诊刮+后穹隆穿刺术，后穹隆穿刺未抽出液体，宫腔刮出机化组织约10g，复阅送检病理切片镜下见妊娠期宫内膜、蜕膜组织及少许滋养细胞，未见典型绒毛，结合临床表现及症状，临床诊断稽留流产成立。

一般来说，B型超声显像有助于诊断异位妊娠，异位妊娠的声像特点:宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始胎心管搏动，可确诊异位妊娠。医方行B超检查仅探及盆右侧肿块，未见其内有胚芽及原始心管搏动，参照β-HCG值而确诊为异位妊娠，其诊断依据欠充分，予以杀胚胎药物治疗欠谨慎。因被鉴定人行剖宫产术不满3年，一般情况下其继续妊娠可能出现切口妊娠、子宫破裂，大出血等危险，甚至危及生命，故建议选择终止妊娠，但需征得被鉴定人同意。综上所述，医方在对被鉴定人诊治过程中其异位妊娠诊断依据欠充分，予以杀胚胎药物治疗欠谨慎，存在医疗过错，与被鉴定人后期出现稽留流产有一定因果关系，建议参与度为次要责任程度。

3.鉴定意见

某女在某县人民医院住院诊疗过程中异位妊娠诊断依据欠充分，予以杀胚胎药物治疗欠谨慎，存在医疗过错，与被鉴定人后期出现稽留流产有一定因果关系，建议参与度为次要责任程度。

评析