医疗损害的妇产科案例：产前检查未发现先天性心脏病

【案情摘要】

被鉴定人之母某女孕35周左右时在某市人民医院行产科彩超，未发现明显胎儿畸形声像改变。被鉴定人出生后即出现发绀，全身皮肤青紫，经B超检查，发现为先天性心脏病。现某市人民法院提供有关资料要求进行医疗过错鉴定。

【病情摘要】

1.某年6月18日某市人民医院产科彩超检查报告单:

①宫内单活胎，晚期妊娠，头位 (胎儿约34～35周大小)，②胎盘功能Ι～Ⅱ级。因胎龄大，胎儿部分切面显示不清，检查结果供参考。

2.某年8月21日某三级甲等医院彩色多普勒超声心动图报告:

复杂发绀先天性心脏病:①TGA.SDD(完全性)，②VSD(PV下)，③PFO，④PDA (管型)，⑤PH(重度)，⑥侧支丰富。

3.某区妇幼保健院某年7月28日至某年7月30日住院病历:

患儿发绀3小时入院。系G₁P₁孕39⁺⁴周剖腹娩出，出生时Apgar评分1分钟8分，5分钟10分，出生时皮肤青紫，经保暖上氧后缓解，转入病房，家属发现患儿口唇及四肢肤色微青，哭叫时明显加剧。阳性体征:口唇发绀，四肢略青，咽不红，双肺呼吸音略粗，四肢肌张力不高，拥抱反射 (+)，握持反射(+)，吸吮反射 (+)，觅食反射 (+)。X线片:双下肺见少许斑片状密度增高影，双肺门不大，心膈正常。治疗经过:头孢噻肟钠、青霉素抗感染，氨溴索促肺成熟，酚磺乙胺、维生素K₁防出血，上氧、下病危，监测生命体征对症支持治疗。出院时情况:患儿面色红润，无发绀等不适。精神好，食纳可，大小便可。查体:神清，前胸平，双肺呼吸音粗，无啰音，心律齐，无杂音，腹软，肠鸣音可。出院诊断:新生儿肺炎，颅内出血，缺血缺氧性脑病，宫内感染?先天性心脏病。

4.某市人民医院24小时入出院记录:

入院时间:某年10月12日。住院经过:入院后体查示神清，危重病容，呼吸困难，全身皮肤青紫，唇发绀，鼻翼扇动，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率160次/分，律齐，心音低钝，胸骨左缘4肋间可闻及全收缩期杂音，传导广泛，肝右肋下2cm，脾未及，肠鸣音存在，双下肢不肿。入院后予以抗感染、化痰止咳。予以上氧、心电监护、补液、纠正酸中毒，保持气道通畅等对症支持治疗，告病危，家长表示理解，目前患儿病情仍危重，今家长要求出院，并签字同意。出院诊断:先天性心脏病 (先天性发绀型心脏病):①完全性大动脉转位，②室间隔缺损，③房间隔缺损，④动脉导管未闭;支气管肺炎。

5.某年8月18日某省儿童医院超声检查诊断报告:

①完全型大动脉转位(SDD)，②室间隔缺损，③房间隔缺损，④动脉导管未闭，⑤冠状动脉起始异常。

6.某年8月23日某三级甲等医院CT扫描报告单:

CHD:TGA，ASD，VSD，PDA，冠状动脉起源异常。

某年8月24日某三级甲等医院出院记录:患者因口唇发绀20余天。要求手术治疗入院。查体:三凹征阴性，双侧胸廓对称，胸壁静脉无怒张，腹式呼吸，呼吸运动规律，左右语音震颤对称，左、右肺叩诊音清，左、右肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖冲动正常，位于第6肋间左锁骨中线外1cm，未触及震颤。心浊音界正常。心率130次/分，律齐，第一、二心音正常，未闻及第三、第四心音，无第一、二音分裂，P2亢进，未闻及开瓣音及病理性杂音，无水冲脉，无杵状指趾。入院后完善相关检查，明确诊断。患儿家属要求暂不行手术治疗，予以出院。出院诊断:先天性心脏病，大动脉转位，房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉高压。

【鉴定情况】

1.法医临床检验

被鉴定人被人抱送入室，一般情况可，生长发育情况较同龄儿差，头颅五官无畸形，口唇明显发绀，全身皮肤稍青紫，四肢肌力、肌张力尚可，病理征未引出。

2.分析讨论

被鉴定人出生后即出现发绀，全身青紫，经多家医院行B超及CT检查，可确定为先天性心脏病:①大动脉转位，②房间隔缺损，③室间隔缺损，④动脉导管未闭，⑤冠状动脉起源异常。

经请多位超声医学专家阅法院送检的某女孕期超声图片共36张，其中胎心心脏图片12张，从所获取的12张胎儿心脏图片中未发现胎儿大动脉转位(包括室间隔缺损)的声像特点。但在胎儿期间房间隔缺损、动脉导管未闭及冠状动脉起源异常不能从超声声像来明确。

胎儿超声检查是一种间接方法，不能直接检查胎儿，且受胎龄、胎儿姿势、羊水、胎儿活动等多种因素的影响，许多器官与部位超声无法显示或显示不清，因此超声不能检查出所有的胎儿畸形。就本案而言，未能发现胎儿明显先天性心脏病的声像特点，存在以下原因:①不是胎儿心脏检查的最佳时期 (最佳时期为胎龄18～24周);②胎龄较大 (此时胎龄约34～35周大小)，胎位相对固定，难获得胎儿心脏的标准切面。

据超声产前诊断技术规范，产前诊断超声报告应由2名经审批认证的专业技术人员签发。本例产前诊断超声报告仅有1名医师签发，不符合规范，但与被鉴定人目前情况无直接因果关系。

3.鉴定意见

被鉴定人出生后经检查发现有先天性心脏病 (①大动脉转位，②房间隔缺损，③室间隔缺损，④动脉导管未闭，⑤冠状动脉起源异常)。现阅送检被鉴定人之母某女孕期的超声检查图片，未发现胎儿 (被鉴定人)有关先天性心脏病的声像特点。某市人民医院超声报告仅有1名医师签发，不符合规范，但与被鉴定人目前情况无直接因果关系。

评析