医疗损害的妇产科案例：产后出血伴肾衰竭

【案情摘要】

某女性，32岁。因停经39周，下腹阵痛2小时于某年4月21日16:30入住某卫生院。于同日23:03～23:38行子宫下段剖宫产术，助娩一活女婴。术毕关腹后见床单有大量血液并伴有凝血块，同月22日00:15在全麻下行剖腹探查术及子宫次全切除术，后转往某医学院附属医院治疗，于7月6日出院，后转入某三级甲等医院诊断肾功能不全，行血液透析治疗。原告认为某卫生院在对被鉴定人实施医疗行为的过程中，违反诊疗常规，导致被鉴定人子宫全切、肾功能损害和垂体功能减退等后果。人民法院委托对医疗损害责任纠纷案件进行鉴定。

【病情摘要】

1.某卫生院某年4月21日16:30至某年4月22日05:30住院病历

主诉:停经39⁺¹周，下腹阵痛2⁺小时。

现病史:4孕1产，无早孕反应，孕4个月出现胎动，未做产检。孕期顺利，孕8个月B超检查1次，未发现异常。今晨7时许妊娠妇女无明显诱因出现下腹胀痛，伴见红。于14时出现下腹阵痛，无伴阴道流水等不适，遂到我院检查，拟“足月临产”收入院。

体格检查:体温:36.8℃，心率68次/分，呼吸20次/分，血压104/ 72mmHg，一般情况良好。产科检查:宫高32cm，腹围96cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，规则;胎先露头，部分衔接，宫缩弱，宫颈Bishop评分4分，宫口未开，先露S^－4，无阴道流水，胎膜未破，胎儿估计3.2kg。由于是经产妇未进行骨盆外测量。

入院诊断:G₄P₁G39⁺¹W，LOA单活胎临产。

辅助检查:血红蛋白93g/L，红细胞2.95×10¹²/L，白细胞6.3×10⁹/L，血小板132×10⁹/L，Hct0.267，血型A型，尿蛋白 (－)。凝血常规:PT 9.4S，TT 10.5秒，APTT 28.7S。B超示:宫内妊娠约39周，胎儿存活，单胎LOA;胎盘成熟Ⅰ～Ⅱ级。ECG示:窦性心律，偶发室性期前收缩。胎心监护NST评分8分。

病程记录:某年4月21日17:20:妊娠妇女因停经39⁺¹周，下腹阵痛2⁺小时入院。体查宫高32cm，腹围96cm，胎方位LOA，扪及宫缩30″/5'～6'，质弱。内诊宫口未开，儿头S^－4，胎膜未破，FHR140次/分，规则。胎心监护CST8分，ECG无明显异常。妊娠妇女及其家属要求先试产，有问题才剖宫产并签字。

4月21日22:40:妊娠妇女于破膜后诉腹痛加剧难忍，伴便意感并不自主屏气用力。于22:35查妊娠妇女宫缩50″/3'，质强，FHR148次/分，经阴查宫口开6cm，S^－2，于胎儿头顶部可触及一3cm×3cm产瘤，考虑妊娠妇女可能存在相对头盆不称，向妊娠妇女及家属详细交代病情和可能发生的并发症及严重后果，家属表示理解，要求行剖宫产术结束分娩，并予签字为证。故拟完善各项术前准备，即送手术室于CESA麻醉下行子宫下段剖宫产术。

剖宫产手术记录:子宫下段局部水肿，取子宫下段横切口，胎方位LOT，切口下见右耳朵。人工剥离胎盘胎膜完整，脐带长50cm，无绕颈，羊水清，400ml。新生儿女性，轻度窒息，Apgar评分:1分钟7分、5分钟9分，10分钟10分;出生体重:2750g，身长50cm，头围33cm，产瘤3cm×3cm。分娩后立即予以缩宫素40U宫肌注射，后变软，予林格液500ml+缩宫素10U静滴，以加强宫缩。查子宫收缩变硬，子宫切口端右侧向下延裂3cm，予以缝合止血。子宫下段、膀胱返折腹膜水肿明显，子宫切口端无渗血。术中输液1500ml，出血300ml，尿量90ml，色淡黄。产后血压78/45mmHg。缝好皮肤后，检查会阴时见床单出血量多，伴凝血块，考虑产后大出血，立即请示院内会诊。

麻醉记录:4月21日22:40:BP120/85mmHg，P 80次/分;23:07:BP110/ 70mmHg;23:30:BP80/52.5mmHg;23:38:BP75/45mmHg，P 142次/分。

剖腹探查手术记录:4月22日00:15在全麻下行剖腹探查术，见腹腔有暗红色血液约20ml，子宫软，灰白色。子宫下段宫颈峡部后壁黏膜层、宫颈管前壁黏膜层活动性出血，右侧子宫近阔韧带处渗血，连续缝合出血灶，宫腔填塞纱条1块，连续锁边缝合子宫切口端，持续按压子宫，一直无收缩，色灰白，无出血。血压渐上升，详细向患者家属交代病情，建议切除子宫以挽救产妇生命，签字同意后即行子宫次全切除术。手术经过顺利，查无渗血，腹腔置橡皮引流管1条，估计出血量约4000ml，尿量100ml。具体用药详见麻醉记录单。离体子宫送病理检验。术后诊断:失血性休克;产后大出血;孕4产2孕39⁺¹周剖宫产术后;急性肾衰竭;羊水栓塞?

4月22日05:40:患者观察至05:30，血压回升至120/80mmHg，脉搏120次/分，即转送上级医院进一步监护及救治。

2.某医学院附属医院某年4月22日至某年7月6日住院病历

主诉:剖宫产术后阴道流血8小时，子宫次全切除术后3小时。

治疗经过:被鉴定人入院后，即给予辅助通气，记录出入量、血气分析、生化检查，扩容、利尿等检查治疗，后行双侧髂内动脉造影+靶动脉栓塞术，剖腹探查术、连续静-静脉血液滤过，后转肾内科，行血液透析、护肝、纠正肾性贫血、利尿、纠正代谢性酸中毒等治疗。

出院诊断:急性肾衰竭;子宫切除后。

3.病理检查报告单

送检次全切子宫镜下见宫腔表面有凝固性坏死灶，肌层平滑肌水肿，间质血管扩张充血，部分区域见有灶性蜕膜样组织及少量疑似退变的绒毛组织，组织改变考虑为胎盘植入。

【医患双方陈述意见】

1.患方陈述意见

某卫生院在对被鉴定人分娩实施医疗行为的过程中，违反诊疗常规，导致被鉴定人子宫全切、肾功能损害和垂体功能减退等后果。

2.医方陈述意见

某卫生院对被鉴定人实施的诊治过程符合诊疗规范和常规，不存在过错。被鉴定人的现有伤残是由于疾病的转归所致，与医方的医疗行为没有因果关系。

【鉴定情况】

1.分析讨论

(1)根据病历资料，某女因“停经39⁺¹周，下腹阵痛2⁺小时”入住医方某卫生院待产，结合其症状、体格检查、产科检查以及B超检查结果，医方诊断其为“G₄P₁G39⁺¹W，LOA单活胎临产”，并向被鉴定人及其家属交代病情，被鉴定人及其家属要求“先阴道试产，有问题才剖宫产”并签字。上述医方的医疗行为合乎诊疗规范，并尽到告知义务。

(2)总产程即分娩全过程，是指从出现规律宫缩到胎儿胎盘娩出。分为三个产程:第一产程又称宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张即开全(10cm)为止，经产妇需6～8小时。又分为潜伏期和活跃期，潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm;活跃期是指宫口扩张3～10cm。第二产程又称胎儿娩出期。第三产程称胎盘娩出期。根据病历资料，被鉴定人为经产妇，从14时出现规律宫缩至21:10，宫口开2cm，S^－4，历时7⁺小时，宫口扩张缓慢，胎头下降不明显。医方考虑其产程进展缓慢，在征得被鉴定人及家属同意并签字后于21:35行人工破膜术促产程进展。被鉴定人破膜后宫口开4cm，S^－2，宫缩渐加强，诉腹痛加剧难忍，伴便意感并不自主屏气用力。22: 30宫口开6cm，S^－2，22:35再次检查仍无进展。医方在予以被鉴定人人工破膜加强宫缩1小时后，被鉴定人宫口从4cm扩张到6cm，但胎先露仍为S^－2，说明胎头无下降，存在第一产程活跃期停滞的现象。活跃期停滞的定义为宫颈扩张或胎儿下降完全停止，宫颈扩张停滞指2小时内宫颈扩张无变化，胎儿下降停滞指1小时内无胎儿下降。被鉴定人活跃期停滞主要表现为胎儿下降停滞，与宫口开6cm时胎先露应该处于的位置不相符合，且试产后发现胎儿头顶部形成3cm×3cm产瘤，胎儿娩出后检查产瘤也与产前检查相符，说明存在胎头俯屈不良。综合以上因素，医方考虑被鉴定人可能存在相对头盆不称的判断是合理的。另外，医方及时向被鉴定人及其家属详细交代病情，若继续行阴道试产可能导致胎儿产瘤进一步增大可引起新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿颅内出血等并发症，家属表示理解，要求行剖宫产术结束分娩，并签字。

剖宫产的绝对手术指征包括:①骨盆狭窄;②头盆不称;③横位;④软产道异常;⑤中央性前置胎盘;⑥胎盘早期剥离诊断肯定，短期内不能经阴道分娩者;⑦脐带脱垂。根据病历资料，医方判断被鉴定人存在相对头盆不称的情况，符合剖宫产的第②项手术指征，在被鉴定人及其家属知情同意下对被鉴定人予以剖宫产术。术中医方发现被鉴定人子宫切口端右侧向下延裂3cm，予以缝合止血。术中常规使用缩宫素后子宫收缩欠佳，又再追加缩宫素加强宫缩。以上医方的医疗行为无违反诊疗常规，亦尽到告知义务。

(3)产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。产后出血是分娩期严重的并发症，是产妇四大死亡原因之首。产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，这些因素可互为因素，相互影响。其中，子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。产妇精神极度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂，产程延长、产妇体力消耗过多，前置胎盘、胎盘早剥、严重贫血、宫腔感染等产科并发症可使子宫肌层水肿或渗血引起子宫收缩乏力;子宫本身因素如子宫肌瘤、有剖宫产手术史、产次过多过频等均可引起子宫收缩乏力。胎盘滞留、胎盘粘连或胎盘植入或胎盘胎膜残留等胎盘因素也能引起产后出血。根据被鉴定人某医学院附属医院病理检查报告单结果，镜下见宫腔表面有凝固性坏死灶，肌层平滑肌水肿，间质血管扩张充血，部分区见有灶性蜕膜样组织及少量疑似退变的绒毛组织，组织改变考虑为胎盘植入。植入性胎盘系胎盘绒毛侵入子宫部分肌层。临床诊断困难，需病理诊断，即显微镜下见子宫肌层中含有绒毛组织。部分性植入可引起致命性产后出血，处理多需切除子宫。分析被鉴定人发生剖宫产术后大出血的原因，可能主要是由于胎盘植入子宫肌层，致使子宫收缩乏力所致，其发病隐匿，病情凶险。另外，根据病例资料，被鉴定人妊娠期间除怀孕8个月余在外院做B超检查1次外，未做其他产检。入院后血常规检查血红蛋白93g/L，红细胞2.95×10¹²/L，HCT0.267，存在中度贫血。凝血常规: PT 9.4S，TT 10.5秒，APTT 28.7S，凝血功能正常。对于妊娠合并贫血，要预防产时并发生症的发生，必须做到以下几点:①临产后备血;②严密监护产程，防止产程过长;③出血多时应及时输血;④产程中应严格无菌操作，产后给予广谱抗生素预防感染。一方面被鉴定人因个人因素未行孕期保健，其贫血未能在孕期发现并纠正;另一方面医方对于被鉴定人妊娠合并贫血亦未引起重视，未能做到上述第①和第③项，存在不足之处。

子宫切口裂伤是子宫下段横切口剖宫产术常见的并发症，其原因有子宫切口过小，子宫切口过低，胎头过大，胎头过低，产程延长局部组织受压水肿，娩头过急，用手不当或手术粗暴等。根据病例资料，被鉴定人剖宫产时，子宫下段局部水肿，子宫切口端右侧向下延裂3cm;子宫下段、膀胱返折腹膜水肿明显;分析被鉴定人子宫切口端裂伤的原因，不能排除产程延长局部组织受压水肿，或医方在手术过程中的手法是否存在不当等因素。此外，被鉴定人子宫下段和膀胱返折腹膜水肿，子宫下段、膀胱返折腹膜、右侧阔韧带、宫颈残端等多处渗血，其发生剖宫产术后大出血亦不能排除因贫血导致子宫肌层水肿或渗血引起子宫收缩乏力的可能性。在剖腹探查手术时，被鉴定人子宫下段宫颈峡部后壁黏膜层、宫颈管前壁黏膜层活动性出血，右侧子宫近阔韧带处渗血;宫颈残端、右侧阔韧带、膀胱返折腹膜等处有渗血，说明医方在剖宫产缝合子宫切口时，对两处活动性出血并未发现及处理，未尽到高度注意义务，违反诊疗规范。

综上所述，被鉴定人出现产后大出血主要由于被鉴定人病情的隐匿性和复杂性所致;医方未尽到高度注意义务，未彻底止血和被鉴定人产后出血之间存在间接因果关系。

(4)根据病历资料，医方在发现被鉴定人产后大出血后，立即组织全院抢救并请上级医院急救小组主任携带血制品到现场指导并参与抢救，同时电话请示外医院重症监护救治中心专家指导救治。医方予以告病危，在征得被鉴定人家属签字同意后，再次行剖腹探查手术，发现被鉴定人子宫收缩差，经按摩子宫、宫腔填塞、再次缝合子宫切口等处理后，子宫收缩仍然很差，且出血控制效果差，危及被鉴定人生命，在被鉴定人家属知情同意下外医院指导决定予被鉴定人子宫次全切除术，上述诊疗行为合乎诊疗规范以及三级转诊制度，亦尽到告知义务。

(5)产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期。产后2小时出血量＞400ml为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理;如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗。

根据病历资料，医方存在下列违反诊疗常规之处:①术前没有备血，以致发现产后出血时未能及时输血。但同时也要考虑到，根据当时当地原则，医方为一级医疗单位，根据卫生局文件关于加强临床用血管理的通知规定要求，二级以上的医疗机构应设立输血科 (血库)，因此医方在紧急需要输注血制品时确实存在一定的困难;②医方在手术中对被鉴定人血压下降和心率加快的变化重视不够，对出血量估计不足。麻醉记录单显示:4月21日22:40: BP 120/85mmHg，P 80次/分;23:07:BP 110/70mmHg;23:30:BP 80/ 52.5mmHg;23:38:BP 75/45mmHg，P 142次/分。从胎儿娩出 (23:07)到手术结束 (23:38)期间的30分钟内，被鉴定人血压从110/70mmHg下降到75/ 45mmHg，心率从80次/分上升到142次/分，尽管医方在23:30给予被鉴定人多巴胺2mg、阿托品0.25mg静滴，但是血压继续下降，心率达到142次/分，休克指数达到1.9，收缩压＜80mmHg，此时失血量约在1500ml以上，然而医方手术记录显示估计术中出血量300ml，医方直至手术结束常规检查会阴时才发现被鉴定人出血量多，考虑产后大出血。③对血管活性药物的使用违反诊疗常规。低血容量休克的患者一般不常规使用血管活性药。研究证实，这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药与正性肌力药。而医方在出血量估计不足，未充分液体复苏的情况下，反复多次使用血管活性药物，存在加重被鉴定人重要脏器损伤的可能性。④子宫切口破裂处已波及子宫阔韧带，应打开子宫阔韧带，暴露出血点，缝扎止血，医方对子宫阔韧带止血并不彻底，外医院在剖腹探查时，发现子宫阔韧带血肿形成，亦从侧面证实。

根据病历资料，被鉴定人转送至某三级甲等医院时，即出现肾功能损伤的指标变化 (肌酐146.07μmol/L)，随后，肌酐、尿素氮逐渐升高，尿量减少，进入少尿期，从现有医学理论、病史、病情的逐渐进展综合来看，被鉴定人出现肾前性肾衰竭和医方对于产后出血导致的低血容量性休克处理不当，存在直接因果关系。

(6)产后大出血易并发DIC，休克、DIC、不规范地使用血管活性药物均为急性肾衰竭的直接原因。根据鉴定材料，被鉴定人转入外医院时，已出现DIC，而医方某卫生院未对DIC采取相应的治疗行为。

(7)被鉴定方所提出垂体功能减退症的后果，未见到相关支撑的鉴定材料，故暂不予认定。

综上所述，某卫生院对被鉴定人实施诊疗的过程中，其医疗行为存在术前没有备血、术中止血不彻底、对被鉴定人出血量估计不足，对低血容量性休克、DIC治疗不当等违反诊疗常规之处，未尽到高度注意义务和危险预见及结果避免义务。被鉴定人目前的后果由其自身病情的隐匿性、严重性以及医方的诊疗行为过错共同导致。医方的过错诊疗行为与被鉴定人产后出血之间存在间接关系，原因力为轻微因素。医方的过错诊疗行为与被鉴定人肾功能损害之间存在直接因果关，原因力为主要因素。

2.鉴定意见

某卫生院对被鉴定人的医疗行为存在过错，该医疗过错行为和被鉴定人产后出血存在间接因果关系，建议参与度为轻微责任程度。某卫生院的医疗过错行为和被鉴定人肾功能损伤存在直接因果关系，建议参与度为主要责任程度。

评析