医疗损害防范中病历书写注意事项

1.病历书写必须客观和真实

病历记载的内容应当真实，不得涂改和伪造。病历的书写和修改应严格按照《病历书写基本规范》进行，入院记录中一般情况填写要完整;主诉、现病史、既往史、个人史、过敏史等情况让患者或其家属知晓，并签字;手术记录一般情况下，必须由手术者本人书写，特殊情况下，由第一助手书写，但最后由术者签字;医嘱的改动，用药情况，体温单上体温的变化，化验检查结果的变化，患者或其家属要求出院的，一定要随时写在病程上，必要时要有患者或其家属签字。若病历记录中出现错误，需要修改时，应当用双线划在错字上;上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原来记录清楚可辨。值得注意的是，在出现医疗损害，医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行修改。

2.病历记录必须准确

病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，语句通顺，表述准确，标点准确，计量单位符合规范。切忌使用口水话、白话。个别医生在书写病历时，字迹潦草，难以辨认，在出现医疗损害时，往往会因字迹难以辨认影响鉴定人员对其整个诊疗过程的判断，而使自己处于不利地位。

3.病历书写必须及时

医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。患者入院后24小时内必须完成入院记录;因抢救急危患者而未能及时书写病历时，应在抢救后6小时内据实补记并加以说明。住院患者，病情危重的应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次病程。在医疗损害鉴定中，因病历书写不及时，可能被视为相应诊疗行为未发生而被判定存在过错。

4.病历记录必须完整

病历的完整性往往为医务人员所忽略，例如病历中缺少关键性的检查报告，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中处于举证不能的法律后果。例如，一外伤患者，腹腔多发脏器伤，经治疗无效死亡，医嘱中记录输血8单位，但未见相应输血单，导致对医方的抢救措施认定困难。