医疗损害防范中病历书写常见的问题

1.病案首页

是病案信息最集中、最核心的部分，直接关系到病案质量以及统计数据的准确性。其存在问题:①患者基本信息填写不全或错误;②主要诊断选择不正确或主要诊断名称不规范;③药物过敏史的填写与实际情况不符;④手术切口等级、愈合等级填写不规范;⑤漏填与手术相关的并发症;⑥各级医师签名不及时。

2.入院记录

是医师根据患者提供的病史及信息进行的客观真实记录，直接反映医患之间的沟通能力。主要存在的问题包括:①主诉不明确，不能代表主要诊断的症状;②现病史未反映疾病的发生、发展及演变规律;③既往史与现病史的界线分不清;既往史缺项，对传染病、皮肤病和五官科疾病遗漏较多或随意捏造，预防接种史常遗忘;④体检对于一般体征描述简单或捏造，专科情况常遗漏重要阳性体征与阴性体征。

3.首次病程记录

是患者入院后第一次病程记录。主要存在的问题有:①病例特点不突出，提供的资料与诊断和鉴别诊断严重脱节，甚至缺乏鉴别诊断内容;②诊断依据描述简单，论据不充分，不足以支持诊断的成立。

4.病程记录

是患者住院期间病情演变经过和诊治过程的记录。其存在的问题:①病史缺乏真实性，个别医师在其单病种的病案中忽视患者间类似症状的细微差别，缺少个性化的分析与讨论，不同患者的拟诊讨论、术前讨论等内容几乎相同，有违病史的真实性与有效性;②病程记录不及时，未严格按照《病历书写规范》记录;③病程记录与护理记录内容不符，如临时医嘱中的内容，病程记录中无相应记载;④对异常检验结果缺少复诊、分析处理意见，如患者检验结果显示高血糖，病程中无记录及处理意见。

5.手术记录

是判断手术操作是否规范的直接依据。其存在问题:①不按时完成手术记录;②择期手术缺少术前讨论;③手术记录过于简单，不能详细全面地反映术中真实情况，特别是对解剖结构描述不全面，在司法诉讼中，往往被认为对解剖结构不熟悉而导致医疗损害;④手术记录为非手术者书写，且没有术者签名。

6.其他方面

包括:①医嘱与检验报告不符，有些病案缺少对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单;②知情同意书类医疗文书填写不规范、不完整;知情谈话记录签字者非本人，或签署者不具法律效力;③危重或意识障碍患者未签署委托书，病危、病重通知单未让家人或家属签字。