医疗损害后果：残疾或功能障碍

此类医疗损害后果是由于医方的过错行为导致患者残疾或者功能障碍，侵犯了患者的生命健康权。残疾或功能障碍的损害后果可以分为三种情况:①残疾或者功能障碍完全是由医务人员的医疗过错行为造成。如切除患侧器官时误切健侧器官而造成的功能障碍。②残疾或功能障碍主要是由于医务人员的医疗过错行为造成的。如在切除卵巢囊肿时不慎将髂总动脉离断。③残疾或功能障碍主要与患者的病情进展或者转归有关，医疗过错只是加重了残疾或功能障碍的程度。如严重车祸后致重度颅脑损伤的患者经积极抢救后遗留神经系统症状，但其后遗症是由于伤情转归的结局所导致。对于前两种情况，可以判定“医疗过错行为造成患者残疾或功能障碍”，而对于第三种情况，则可以借鉴机会丧失理论的概念，以丧失康复机会判定。

举例　患者因外伤致左膝及右上臂疼痛伴活动受限3天于某年4月20日至某县医院治疗。X线片示:左髌骨粉碎性骨折，骨折移位。MRI片示:左髌骨粉碎性骨折，胫骨平台前缘骨挫伤，左膝内外侧半月板前后角变性，左膝髌韧带、髌内外侧支持带损伤，其中髌韧带、髌内侧支持带可能断裂。入院后于4月24日行左髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术，术后左膝屈伸障碍，出院时左下肢支具固定。出院诊断:左髌骨粉碎性骨折。7月14日患者因左膝屈伸障碍伴疼痛70天再次入院。其间曾在多家医院康复治疗无效。查体:左膝主动屈曲45°，被动屈曲80°，左膝下缘见一弧形瘢痕，髌骨活动度差。股四头肌肌力4级，肌肉略萎缩。X线片示:左髌骨骨折内固定影。入院后给予激光止痛、CPM促进患肢功能恢复等。左膝屈伸活动稍好转，予患者行关节松动术。7月28日患者主诉左膝肿胀疼痛。X线片示左髌骨内固定滑脱，骨折端分离。7月28日科室讨论认为可能与股四头肌收缩用力致克氏针滑脱 (克氏针近端折弯而远端未折弯)有关，患者髌骨为粉碎性骨折，愈合尚不坚强牢固，故原断端裂开。7月29日行左髌骨开放内固定取出、复位钢丝固定术。目前左膝主动屈曲80°，被动屈曲110°，遗留部分功能障碍。分析讨论:本案中患者左髌骨内固定松脱、再次骨折和左膝功能障碍均是损害后果。影像资料示患者左髌骨骨折首次手术后，其左髌骨骨折捆扎钢丝与外侧克氏针下端之针头紧邻，而且该枚克氏针下端没有折弯，说明左髌骨内固定不够牢固，当膝关节屈曲时存在发生内固定物松动的风险，然而医方对于这一风险应当预见而未能预见，或者已经预见却轻信可以避免，在对患者施行手法松动治疗时未能尽到充分的高度注意义务和风险规避义务，亦未确保锻炼的安全性，最终导致治疗过程中发生内固定松动、髌骨再次骨折的损害后果。医方的过错行为及首次手术内固定的不足是左髌骨术后再次骨折的原因。同时，本案患者左髌骨骨折严重，术后发生再次骨折时断端仅少量骨痂生长，骨折尚未良好愈合;另外，其本身经过多家医院的治疗后仍存在明显的膝关节屈伸活动功能障碍，增加了左膝关节康复锻炼的难度，这在一定程度上亦增加了再次骨折的风险。因此，医方的过错行为与患者左髌骨骨折存在一定因果关系，应承担次要责任;与患者左膝功能障碍无因果关系。评析:躯体功能障碍是医疗损害纠纷中最为常见的损害后果，而其中又以外科最为多见。外科正确的手术方法、精准的手术操作、完善的术后康复是保证手术取得满意效果的前提和基础。本案中医方在内固定手术操作上存在瑕疵，为后续再次骨折埋下了隐患。但患者自身疾病较重，因而医方的过错参与度属次要责任程度。同时医方的过错行为导致或加重患者左膝功能障碍的依据不足，故不存在因果关系。