医疗损害后果：丧失生存机会

在一些案例中，医疗损害的发生是患者自身疾病和医疗过错共同作用的结果，尤其是当患者患有绝症或治愈率较低的某种疾病，如就诊时已处于恶性肿瘤晚期，疾病本身的死亡率较高，医方没有依据诊疗规范进行相应处理而存在一定的过错，且过错与患者的死亡存在一定的因果关系。在这类案件中，即使医生严格按照医疗规范而无任何过错，患者的生存机会也处于一个小于50%的相对低的概率。那么按照传统侵权法上因果关系理论之“全有或全无原则”，即:医方对损害结果的发生存在大于50%的原因力的，将负全部赔偿责任，产生惩罚与威慑过度的效果。反之，若医方对损害结果发生存在的原因力小于50%时，将不需要承担任何责任，就会存在赔偿不足和毫无威慑作用的问题。在患者患有绝症或者治愈率较低的某种疾病时，因患者的治愈率或者存活率小于50%，在多数情况下，患者最终损害结果的发生被认为是疾病自然发展的结果，即使医方存在严重的医疗过错，患者也无法通过传统侵权法获得赔偿，无法得到侵权法的保护;同样，医方因未承担责任，其预防损害结果发生的积极性不够，难免再次发生同类事件，侵权法的预防和遏制功能将难以实现。因此，改进传统侵权法理论，引入机会丧失理论的相关概念，不仅关系着单个患者利益的保护，也关系到整个病人群体间损害赔偿利益间的分配，同时也会影响医生选择诊治方案时的思路和其他社会行为实施中的注意义务及谨慎程度。对于防范医疗损害事件具有积极意义。

在美国，许多州在患者死亡案例中都允许将“丧失生存机会”作为一种独立的损害后果和一个独立的诉讼理由起诉。根据美国有关医疗损害侵权赔偿的审判实践法庭规定:当一个患者在入院时其生存的概率大于51%，如果医疗机构或者医务人员在医疗过程中发生医疗过错行为，并且该医疗过错行为与患者的死亡存在因果关系，则允许患者家属以医疗过错导致患者死亡作为诉讼的理由。反之，如果患者的生存概率小于50%，则只能以医疗过错导致患者丧失生存机会起诉并主张损害赔偿。此时法医学鉴定的任务之一就是对患者的生存几率及生存期进行评估。比较典型的是Gregg v.Scott案，该案例中，患者左下臂发现了一个肿块，经检查后医生认为肿块属于良性，不需要处理。数月后，患者到其他医院检查的结果显示该肿块是恶性肿瘤。患者起诉医生认为其诊断错误要求赔偿。法院认为:在治疗及时得当的情况下患者10年生存率是42%，由于被告的医疗过错，该概率降低到25%。患者的10年生存率较低，即使得到及时治疗患者生存10年的概率也是低于50%的，所以难以证明医生的医疗过错导致了患者的损失，驳回了原告的起诉。在本案例中，虽然患者的生存率下降了17%，但是没有得到任何补偿。司法界人士认为这样的判决对患者不利，并提出了一些新的建议和主张。其中美国田纳西大学法学院的Joseph H.King教授提出了“机会丧失理论”。机会丧失理论的核心观点认为，如果医方在医疗过程中违反了医疗规范存在过错，并且这种过错导致患者的治愈机会或生存机会减少，医疗机构就必须为这种机会的减损承担责任。机会丧失理论认为机会是有价值的，患者有权利为医方过错导致的机会丧失寻求赔偿。

在我国虽然目前相关机会丧失案件的法律规定尚不明确，但在司法实践中已经承认“丧失生存机会”是损害后果的一种表现形式，并作为医疗机构或医务人员承担医疗损害赔偿的重要依据。由此可见作为医疗损害司法鉴定必须正确理解“丧失生存机会”作为医疗损害后果的真正含义并能够对此进行正确判断。应该在鉴定意见中明确说明患者因医疗过错行为导致患者丧失了一定的生存机会或生存期。如果某种疾病的生存期有统计学调查依据的，可具体说明生存期的长短。

举例　某年11月15日10时30分患者因糖尿病10⁺年，腹痛、腹泻3天，恶心呕吐，胸闷1天入院，既往有高血压病史20余年，服药治疗 (具体不详)，冠心病史2年，无胸痛史。入院体查:T:36.4℃，P:66次/分，R: 20次/分，BP:110/80mmHg，神清语利，双瞳孔等大等圆，直径3mm，双肺呼吸音清，无啰音，心率66次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹平软，脐周及下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝区轻叩痛，肠鸣音7～8次/分，音调不高，双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱，入院时空腹血糖8.2mmol/L，心电图示ST段轻度压低。入院诊断:2型糖尿病;急性胃肠炎;冠心病，心功能Ⅱ级;高血压病 (3级，极高危组)。入院后予以舒血宁活血化瘀、泮托拉唑护胃，调节免疫，抗血小板聚集，降压及止呕对症支持治疗。11时13分有干呕，予以甲氧氯普胺10mg肌注，患者症状缓解。于11月15日14时12分突然出现神志丧失、呼喊不应、双唇发绀、口角歪斜。查体呼吸、心搏骤停，双侧瞳孔直径约4mm大小，对光反射消失，血压0/0mmHg，立即予以吸氧、心电监护，测BP、P、R、神志、瞳孔Q1/2h，检测血氧饱和度，告病危。心电监护显示一直线，即予以持续胸外心脏按压，持续气囊辅助呼吸，予肾上腺素1mg静推，心跳呼吸仍未恢复。于14时17分再次静推肾上腺素3mg，继续持续胸外心脏按压，气囊辅助呼吸。14时22分科主任参与抢救查看患者，患者心跳、呼吸仍未恢复，双瞳孔散大固定，继续胸外心脏按压及人工气囊辅助呼吸。抢救30分钟无效，患者瞳孔散大固定，心电监护示一直线，于14时42分临床死亡。死亡原因:心源性猝死。死亡诊断:①急性冠脉综合征;②急性胃肠炎;③II型糖尿病;④高血压病 (3级极高危组)。死因分析:根据送检病历资料 (缺乏急诊病历)分析，患者死亡原因符合急性心肌梗死所致猝死的特点，具体死亡原因需尸体解剖才能明确。分析说明:被鉴定人11月15日凌晨5时入某医院急诊科就诊，院方当时考虑急性胃肠炎，予以奥美拉唑护胃及氧氟沙星抗感染等治疗，于上午10时收入内分泌科。从后面的住院病历资料记载，被鉴定人入急诊科，院方未进行心电图等常规检查及相关扩冠的治疗，未考虑到心脏疾病的可能而收入内分泌科。所以院方对病情认识不足。11月15日11时29分心电图报告示:ST段中度压低，提示心肌缺血，应卧床休息，吸氧，心电监护，立即行扩冠、溶栓等治疗。11月15日11时29分血清学检查见CK、CKMB、MYO均升高，TNTHSST升高，提示心肌梗死。院方仅以舒血宁、硫酸氢氯吡咯雷片治疗，在患者出现意志丧失，呼之不应时才予以心电监护、吸氧。所以院方对被鉴定人的病情认识不足、未积极充分针对冠心病进行治疗，使被鉴定人丧失被救治的机会。与患者死亡有直接因果关系，应承担次要责任。评析:本案死者未经系统尸体解剖检验，死者的确切死因无法得出，死因分析判断仅能根据临床病情资料。在进行医疗过错鉴定过程中必需征得医患双方对死因的认可。本案死者死因分析符合心肌梗死致心源性猝死。医方在诊疗中未能及时早期认识到患者病情，使患者丧失了救治机会，医方的过错行为应承担次要责任。