医疗危险注意义务

医疗危险注意义务是指医师在实施医疗行为过程中，依据法律、规章和诊疗护理常规，预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务。它要求医师在医疗行为的实施过程中对患者生命与健康利益具有高度责任心，在对患者人格尊重及对医疗工作敬业忠诚和技能上追求精益求精的同时，对每个环节的医疗行为所具有的危险性加以注意。医师的医疗危险注意义务表现为对相关的法律和规章所规定的具体医疗行为的操作规程和医疗惯例的遵守和执行。

医疗危险注意义务是法律对医疗行为的谨慎度、努力程度、对患者利益考虑程度上的一些要求。医疗危险注意义务在纵向上可以划分为两个层次:一是专业基准注意义务，二是最善之注意义务两个层次。

一、依据

(一)医疗卫生管理法律、行政法规、地方法规、部门规章、地方政府规章

注意义务首先在于法律的明确规定，医疗危险注意义务主要来源于民事法律、医疗卫生法律法规以及规章的规定。目前医疗卫生管理方面的法律主要有《执业医师法》、《药品管理法》、《母婴保健法》、《职业病防治法》等。行政法规主要有:《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《母婴保健法实施办法》、《医疗器械监督管理条例》等。部门规章主要有《医疗机构管理条例实施细则》、《医院工作条例》、《中医医院工作条例 (试行)》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《护士管理办法》、《医药卫生档案管理暂行办法》等。

(二)诊疗护理规范、常规等技术性规范

行为人违反了特定职业要求的特定规范，也属于违反注意义务。诊疗护理规范、常规的内容既包括由国家卫生行政部门及全国性医疗卫生行业协(学)会制定的各种标准、规程、规范、制度，也包括由医疗机构制定的医务人员进行医疗、护理、检查、医技诊断治疗等各项工作应遵循的工作方法、步骤等。前者如《临床输血技术规范》、 《医院感染管理规范》等。后者如《北京市临床疾病诊疗护理常规》，各医疗机构对本机构医务人员进行医疗活动的各项规范等。

(三)一般医学理论文献

医学文献是指符合医疗行为时医疗水准的医学、护理学、药学等的专著、教科书、药典等。其中有关各种诊断、治疗、护理方法的记载、药品使用说明等，是医务人员在实施医疗行为时必须遵守的。在参照文献作为注意义务来源时，应依据医疗行为时医学界公认的理论，而不宜将过时的或尚待定论的医学理论作为注意义务的依据。

(四)医疗伦理准则

在民事领域内，民事主体应负担的注意义务并不仅限于法定的义务，还应包括道德注意义务。这种道德义务与民事主体承担的职责或其执业性质紧密相连，主要是按照医疗良知和职业伦理确定伦理注意义务。

二、类型

(一)依据内容不同，医疗危险注意义务分为一般注意义务和特殊注意义务，二者均属于医生具体的注意义务。

1.一般注意义务　是指贯穿于医疗活动的全过程的注意义务，是对医疗行为提供者的传统性要求。一般注意义务依不同的医疗行为类型又可分为诊断过程中的注意义务、治疗过程中的注意义务、手术过程中的注意义务、注射过程中的注意义务、抽血输血过程中的注意义务、护理过程中的注意义务等。这些注意义务的具体内容在职业操作中都有相应的规定。

(1)诊断过程中的注意义务:诊断是指对患者的症状、检查结果进行综合以推测病因。医生诊断的方法主要有问诊、视诊、触诊、叩诊、听诊等。具体包括:①合理询问病史:全面仔细询问所有病史，不应遗漏。②合理检查:包括物理、实验室、影像学、组织学检查等。全面查体及有针对性地进行专科查体;根据病史、查体结果初步判断后，再进行有针对性的辅助检查。③合理的诊断:结合患者病史、体格检查、辅助检查及时做出合理的诊断。

(2)治疗过程中的注意义务:首先，治疗过程中应遵循医疗规范与常规。包括:①合理的处置:包括治疗方法符合常规，技术操作符合规范，履行了必要的留观、转诊、会诊等。②合理观察:合理观察是医疗过程中重要的一个环节，通过观察可以及时发现患者的病情变化，有助于及时调整诊断思路和治疗方向。如外科医生只重视手术，对术中术后的观察处理不够重视，对术后出现的并发症发现不及时，从而延误诊疗而导致后果;护士没有按时巡视、观察，未能把患者出现的病情变化及时上报医生而延误诊断和治疗等。其次，应当使自己的治疗行为与当时的医疗水准和医疗环境相衔接。如果医疗水平较一般、水准欠佳或行为中存在依一般水平判断为不应有的错误时，就应当及时提高。医生进行的治疗方案，还应当与医疗设备水平、医疗技术传播与接受能力等因素相匹配。综合性大医院与基层医院，医疗技术发达地区的医院与贫困落后地区的医院在医疗水准上就不能简单划一。第三，医生应合理的行使自由裁量权。在治疗时机、复杂治疗方法的选择、特殊疗法的使用、治疗措施的实施程度等问题上，医生应当尊重患者的自主决定权。医生必须与患者进行技术上的沟通，把实现最佳利益的方案和方案的具体风险告诉给患者。

2.特殊注意义务　是指在医疗损害诉讼的发展过程中逐步从一般注意义务中分化出来的，主要有说明义务、转医义务、保密义务等。几项特殊注意义务在内容上具有一定的特殊性，而且在医疗行为中占据了越来越重要的地位，最终被加以单独认定。

(1)说明义务:是指医生对患者患病情况、治疗方法、配合治疗方法、治疗所伴随的危险及患者应遵循的生活、工作习惯等事项必须加以说明的义务。只要患者本人具有较为充分的理解能力，医方都应当向患者做出说明。当患者本人处于昏迷状态或因其他事由缺乏相应的理解能力时，对患者采取手术、特殊检查等治疗措施，应向患者的家属或关系人说明。按照我国法律规定，家属首先是配偶，如无配偶则是父母或子女，再就是祖父母、外祖父母或孙子女、外孙子女。关系人是指患者具有某种特定法律关系的人，如患者所在单位或所在居委会。

(2)转医义务:是指医生对本专业领域之外的患者、对超出本人治疗能力的患者安全、快速转运到有治疗条件医院的义务。

(3)保密义务:是对于疾病诊疗相关的患者隐私，医方必须予以保密，在未得到患者许可情况下不得泄露给他人。

医疗行为是一种技术性行为，具有高度的伦理性。同时作为一种组织，医疗机构在提供服务时应当考虑医疗运行的组织特征，医疗行为具有高度的组织性。技术、伦理、组织三个方面的要素对于医疗行为都会产生影响。所以又可以将医疗危险注意义务分为技术性、伦理性与组织性的注意义务。

(二)依据主体不同，医疗危险注意义务分为医疗机构的注意义务和医务人员的注意义务。

1.医疗机构注意义务　依法登记执业，抢救危急患者，加强药品、医疗器械的管理使用、教育和培训义务，监控医疗服务质量，书写和保管病历资料，发生医疗纠纷时的报告义务，现场实物的封存和保管义务等。

2.医务人员的注意义务

(1)告知义务:指医师就患者病情、治疗方法及治疗可能产生的风险等事项对患者和 (或)家属加以说明的义务。

(2)防止损害扩大的义务:《医疗事故处理条例》第十五条规定:发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。医疗机构防止损害扩大的义务并不限于发生医疗过失行为的情况，只要在医疗活动中发现患者不良反应，可能造成患者人身损害，医务人员应立即采取有效措施，防止医疗过失行为对损害后果的扩大。

(3)审慎治疗义务:对患者进行诊断之后，依据诊断结论对患者加以治疗，使用国家相关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械等。

(4)转诊义务:医生对本领域之外或者超出本人治疗能力的患者有安全、快速转运到有条件的医院治疗的义务。

(5)保护患者隐私义务:医护人员对于患者的诊疗记录有保密的义务。

(6)其他义务:如指导患者进行疗养的义务等。

三、特点

(一)过失判断的困难性

医疗行为针对疾病，而疾病处于不断变化之中。其影响因素包括疾病本身的发展、人体所具备的自然治愈力与医疗行为三者的综合作用。在进行过失判断时，需剔除上述的变动因素，将医疗行为予以特定化，这使得医疗过失的判断具有一定的难度。

(二)医疗过失的信赖基础

医疗行为的实施是医患双方合作的产物，它通常建立在双方信赖的基础上。一方面，医生应当满足患者的信赖要求，另一方面，也要尊重患者的自己意见。所以医疗过失可能是多方面的，尽了自己最大善意并不一定能够排除过失的可能。

(三)医疗危险注意义务水平的客观性与变动性

医疗行为的一般水准要与当时的科学技术发展的客观水平相适应，不依每位医生所受教育的最初水平来确定，它具有与时俱进的特点。医学的进步要求每位医生努力提高医疗技术水平以适应时代的要求。

(四)医生的自主裁量与一般要求的矛盾性

医疗行为需要以高度专门化的医学知识来实施，因此应赋予医生一定的自主裁量权，但同时医生的失误可能给患者带来极大危险，又要求把这一裁量权限制在合理的范围内，到底应赋予医生何种程度的裁量权也是注意义务问题上的难点。