医疗损害的司法鉴定原则

医疗损害司法鉴定是一项专业性很强的鉴定工作，要求鉴定既要有扎实的临床知识和工作经验，又要具备医疗损害司法鉴定的实践经验，还需具备相当的法律知识。

一、鉴定原则

1.鉴定内容紧紧围绕医学专业问题

司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或专门知识对诉讼活动中涉及专门性问题进行鉴别和判断提供鉴定意见的活动。因此，医疗损害的司法鉴定需鉴定人应用医学原则和标准，或采用医学理论知识和技术，判断医疗机构在实施诊疗护理工作中是否存在过错，是否造成医疗损害后果，医疗过错与医疗损害后果之间是否存在因果关系及参与度。鉴定人应从医学事实层面进行判断，对医学事实及医学事实上的因果关系进行判断，为法庭解决医学专业上的问题，不是解决法律层面或其他技术层面的问题。如是否存在病历篡改或医疗器械是否存在质量问题就不属于医疗损害司法鉴定的内容。对于法律事实和法律因果关系判断是法官的权利，也不是医疗损害司法鉴定的内容。医疗损害司法鉴定的主体是鉴定人，必须具有相应专业的鉴定资格，鉴定人的资格必须经司法行政部门批准、审核、公示。

2.以事实为鉴定依据

病历资料应当是临床诊疗、护理过程中完整、客观的记录。病历资料是医疗损害司法鉴定的最重要的依据。医学影像资料具有天然的客观性，证明力远远高于其他病历资料。卫生行政部门对住院病历资料划分为主观病历和客观病历，客观病历包括病历首页、出院记录、入院病历记录、与家属沟通记录、术前小结、手术记录、麻醉记录、医嘱单、护理记录、各种检验报告单，并规定患者及其家属可以复印客观病历资料。主观病历包括:住院病程记录、讨论记录、会诊记录等，并规定患者及其家属不得复印主观病历资料。《侵权责任法》第六十一条规定:医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。《侵权责任法司法解释》(草案建议稿)第一百零六条规定:侵权责任法第六十一条规定的患者查阅、复制的病历资料，不仅包括住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等，还包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料。没有区分客观病历和主观病历，没有规定患者不能复印的病历。鉴定人需严格依据医学标准和法医学标准对送检病历进行客观地分析和判断。

3.以医学标准及规范、法医学标准作为判断依据

医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。医疗损害司法鉴定是依据医学、法医学标准进行分析、判断活动，常用的医学标准和规范有临床诊断标准、诊疗技术规范、行业专家共识等。在适用上述医学标准时要注意时效性、权威性和专业性，优先采用国家标准与行业规范;优先采用专业教材，其次是药品说明书，再次是权威性专业著作，专业期刊学术论文仅供参考。法医学判断标准主要是以是否尽到合理的注意义务标准作为医疗过错判断标准。注意义务分为一般注意义务和特殊注意义务。一般注意义务:告知义务、知情同意、预见义务、回避义务、转诊义务。特殊注意义务:是否尽到本专业同等水平的诊疗义务。

4.争议材料权益归无责方

病历资料是医疗损害司法鉴定判断是否尽到应有的注意的依据，《侵权责任法》规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。《医疗事故处理条例》规定医疗机构应按国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。住院病历资料形成和保管均在医疗机构，患者对病历记录中出现的问题不具有任何责任，病历记载中出现矛盾或不一致时，在双方僵持不下时，原则上采纳对患方有利的记录。但具体司法鉴定实践中，鉴定机构需将病历中存在的问题交由委托单位解决，鉴定机构根据委托单位提供的意见继续鉴定或终止鉴定，以减少医患之间的矛盾转嫁于鉴定机构。医疗机构不能提供足够有利的证据支持病历修改或不一致的情况，是符合法律、规范规定的，否则，医疗机构须承担因病历问题造成无法鉴定的不利后果。

5.鉴定意见客观清晰

医疗损害司法鉴定意见的表述应符合客观、清晰无歧义。同时，应说明医疗机构在诊疗护理活动中存在违反“标准和规范”的具体行为;涉及人身损害者应以医疗终结后的最终残疾结果为医疗损害后果，一般不以中间损害状态作为医疗损害后果。医疗过错行为及医疗损害后果的因果关系表述应符合逻辑，推理严谨。医疗过错参与度判断必须合理。

二、同行评价

法医学司法鉴定人虽然要求具备扎实的医学、法医学理论知识、技术，随着临床医学不断进步，专业分科分类日益精细，而医疗损害司法鉴定中涉及的专业性问题常常超出司法鉴定人认知范围，单纯查阅文献资料常会导致鉴定意见的片面性，故需要业内临床专家提供专业咨询意见。进行医疗损害司法鉴定的鉴定机构需建立有相应资格和能力的临床专家库。在具体案件中，在专家库中随机抽取临床专家提供专业咨询意见，结合专家意见同时查阅教材、学术专著、期刊文献以保证鉴定意见的科学性、专业性、权威性。咨询意见不直接向委托方提供，是否采信及如何采信专家咨询意见，以及如何表述到最终的鉴定意见中，应当完全由鉴定人自己决定。鉴定人对临床专业咨询意见要具备独立地判断的能力，不是简单地照搬临床专家意见，而是根据知识和经验并查阅相关教材、学术专著等文献资料理解咨询意见并最终形成独立的判断，形成鉴定意见。鉴定人不能理解和接受临床专家意见时，鉴定人需扩大咨询专家范围，尽量采取多数专家意见。鉴定人经查阅文献和讨论后形成鉴定意见与临床专家咨询意见有差别时，必须有充分的依据并形成完整的记录，必要时再和临床专家沟通和探讨。在选择临床咨询专家时应注意以下基本原则:①选择的专家应具有高级职称，具有丰富的临床经验和扎实的理论基础，最好为当地该领域权威专家;②选择具有正义感，敢说真话的临床专家。另外，在鉴定过程注意对临床专家个人信息保密，保护临床鉴定专家合法权益不受侵犯。