案例 结肠癌转移后死亡

【病史摘要】

付某因阵发性左侧腰腹部绞痛伴下腹不适7天于某年2月27日入住某医院。2月27日彩超示：左肾积水22mm，右肾积水20mm，右输尿管上段扩张，内径7mm，左侧上段内径6mm，腹腔内探及游离液体深约27mm；超声提示：腹水，双肾积水。入院后完善相关检查，给予抗炎控制感染、解痉镇痛、维持水电解质平衡。3月2日查体：骶髂关节以下疼痛明显，肾区虽有叩击痛但属弱阳性，并请骨科会诊，建议拍骶髂关节X线片。拍X线片所示：无异常发现。查肾功能，出现肌酐偏高，BUN偏高，提示肾功能不良。为进一步诊断，B超室建议查结核菌素试验，一并执行。必要时建议到上级医院诊治。

3月17日病程记录：患者去上级医院检查回来，诊断为：后腹膜肿瘤，压迫双输尿管引起肾衰竭。建议患者转上级医院手术，患者及家属同意后，办理出院。3月17日出院。

3月18日付某至某省医院救治，于3月24日在全麻下行剖腹探查术。术中取经左侧腹直肌切口，长约16cm，逐层切开腹壁后进腹，暴露腹腔，吸出约数十毫升淡黄色腹腔积液，探查肝、脾表面光滑无结节，探查腹膜、肠壁、肠系膜及大网膜布满白色粟粒样结节，探查见降结肠下段肠管痉挛，质硬，大小约5cm×4cm，与后腹膜紧密粘连，不易分离，降结肠系膜与小肠系膜明显粘连、挛缩呈片状，不易分离，探查后腹膜不能打开。钳夹部分大网膜，切除后送快速冷冻切片，示大网膜转移癌。请上级医师会诊后指出：外科手术操作已无临床意义，放弃继续操作，逐层关腹。术后诊断：降结肠癌并腹膜广泛转移。3月25日病理诊断：大网膜转移性低分化腺癌。术后给予对症支持治疗。4月28日患者因病情恶化抢救无效死亡。

【死亡原因】

6月1日某司法鉴定中心鉴定意见书书：付某死亡原因符合降结肠癌晚期广泛扩散、转移导致肾衰竭死亡。

【患方陈述】

某医院对付某的疾病存在误诊误治，耽误了抢救时机。

【医方陈述】

患者就诊时已属于降结肠癌晚期并广泛转移。由于癌肿的广泛转移、扩散，造成临床表现复杂多样，短时间不易确诊。肿瘤的腹膜后转移，压迫双侧输尿管造成双肾积水、肾功能不全，可引起阵发性腰、腹痛，而降结肠癌造成的肠梗阻同样可引起此类表现，二者相加或混杂，影响了医生对病情的判断。患者付某入住某医院后，医方积极完善各项检查，在病因未明确情况下，医方给予排石、抗感染治疗，虽欠妥当，但并未加重患者的病情。医方经检查未发现结石，发现患者肾功能不佳并有肾衰竭情况，在病因未明确情况下，临床给予对症支持治疗，维持水电解质平衡、改善肾功能，建议到上级医院诊治，上述处理措施无原则性错误。

【评析】

患者在某医院仅住院4天。入院的第2天，该院上级医师查房即提出让患者尽快去上级医院会诊的建议；患者入院后第5天即去上级医院会诊。故某医院不存在延误患者疾病诊治的问题。医方对患者的诊疗行为不存在加重病情的情况。患者的死亡系降结肠癌晚期广泛扩散、转移导致肾衰竭等并发症的必然结果。即使该医院在患者入院时就明确诊断，依据目前的医学水平也难以挽救其生命。

【鉴定意见】

某医院的诊疗行为未加重患者病情。患者付某的死亡系其自身疾病的自然转归所致，与某医院的诊疗行为之间无因果关系。

警示