案例 腰椎术后螺钉断裂

【病史摘要】

安某因腰痛10余年于某年8月1日至某医院就医。查体：L₅椎旁压痛（＋），纵向叩击痛　（±），未及明显骨擦感，双下肢直腿抬高试验及加强试验（－），左下肢感觉、运动正常，腰部前屈运动明显障碍。X线片示：L₅峡部裂。初步诊断：创伤性腰椎峡部裂　（陈旧）。入院后于8月11日行L₅／S₁峡部裂椎体滑脱后路切开复位＋钉棒固定＋椎间融合术。术中见L₅／S₁一度滑脱，双侧椎弓根峡部断裂，局部瘢痕及骨质增生，双侧L₅神经根明显受压，切除增生的瘢痕软组织及骨赘，椎管及神经根管内彻底减压，于L₅、S₁置入椎弓根螺钉，利用钉棒系统复位，椎间隙处理后植入椎间融合器。术后患者恢复可。8月17日出院。出院建议：继续卧床休息2周，支具外固定后行腰背部功能锻炼，1个月后门诊复查。

次年5月6日安某因双膝及小腿酸痛不适1月余再次至某医院就医。查体：双膝无肿胀，压痛　（±），小腿后侧压痛　（＋），上胸段压痛　（＋）。8月1日安某再次至某医院复查。X线片示：内固定在位，右侧1枚螺钉断裂。处理：腰背肌锻炼，门诊随访，可考虑取内固定。

【患方陈述】

某医院在手术放置螺钉存在不当，出院时未告知详细注意事项，如活动程度等，最终导致螺钉断裂。

【医方陈述】

患者螺钉断裂可能为其过早不恰当的功能锻炼、受力所致，医方不应承担责任。

【评析】

本案中安某于术后1年复查时发现内固定螺钉断裂，但L₅椎体未见明显滑脱征象且未造成新的神经损伤临床表现。因此，安某腰部内固定螺钉断裂及其将来可能进行的内固定取出术属于本例中的不良后果。

根据患者入院时的临床表现和影像学所见，某医院作出的临床诊断可以成立。此类疾病的基本治疗原则为：减压、复位、固定、植骨融合。对于融合方式的选择，传统术式中后方或侧后方植骨融合，经大量病例长期随访疗效不佳而逐渐弃用，椎间植骨融合在固定良好的情况下，以其优良的融合率及符合脊柱下腰的生物力学内环境，可承载轴向载荷的显著优点，为近年来的首选融合方式。因此，医方选择施行的手术方式总体上符合治疗原则。

内固定螺钉断裂的原因主要是局部应力过大所致，可通过植骨融合以及后期适当的锻炼来减小内固定物承受的应力。另外，本身内固定螺钉均存在因金属疲劳导致断裂的可能性。如前文所述，椎间植骨融合具有承载的作用，因而可以减少内固定物所承受载荷。但椎间融合后植骨延迟愈合甚至不愈合，则难以起到充分的承载作用，从而造成植骨内固定术后远期内固定物承载压力进而增加内固定物断裂的风险。据文献报道，椎间植骨不融合的发生率为10%～15%，主要原因为医源性因素，很大程度上与手术中操作有关，具体包括椎间组织处理不佳　（例如椎间终板软骨清除不彻底等），植骨量不足，融合器位置不当　（一般应置于椎体前中2／3处）等；另外，术后患者的活动不当亦可造成融合器的持续微动而影响植骨融合。

本案中安某术后1年影像学检查显示其L₅／S₁间植骨仍未完全融合，说明其存在椎间植骨融合欠佳。如前文所述，植骨融合欠佳的主要原因为医源性因素，故认为医方所行椎间植骨融合存在不足，属于医疗过错。而本例中患者自身腰椎峡部裂属于陈旧性损伤，根据医方手术中所见，其双侧椎弓根峡部均发生断裂且局部瘢痕及骨质增生，对于此种类型的腰椎病患者，即使经过正确、良好的手术治疗，本身仍存在稳定性较差的不足，可在一定程度上增加内固定失效的风险，而且术后腰部活动也可增加内固定失效的可能，因此其自身病情与最终内固定螺钉断裂之间亦存在一定关系。

【鉴定意见】

某医院在对安某的诊疗过程中存在医疗过错行为，与安某的不良后果（腰部内固定螺钉断裂及将来可能进行的内固定取出术）之间存在直接因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示