案例 糖尿病并发酮症酸中毒

【病史摘要】

于某因上腹部疼痛于某年4月10日至某镇医院就医。现病史：患者3天前饮酒后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，感恶心并呕吐2次。入院诊断：腹痛查因：①急性胰腺炎；②急性胃炎。4月10日17时30分病程记录：生化及电解质检查示：K^＋5．53mol／L（正常值：3．5～5．5），TCO₂ 18．55mmol／L。考虑：①胆道结石并感染；②急性胃炎？③急性肾衰竭？嘱急查肾功能，复查电解质，注意生命体征变化，遵嘱。

4月11日7时30分病程记录：患者诉上腹疼痛，烦躁不安，呼吸急促，感饥饿欲进食，查P　116次／分，R　22次／分，BP　170／80mmHg。神志欠清，意识模糊，呼出气体有烂苹果气味。目前诊断：①水电解质紊乱？②糖尿病酮症酸中毒？给予复查电解质等，给予心电监护吸氧。鉴于病情较重，腹痛及电解质紊乱原因不明，建议患者及家属转上级医院进一步诊治，患者及家属表示理解，同意转院治疗。4月11日8时转上级医院。

某镇医院4月10日11时17分尿常规化验单示：pH：5．0，葡萄糖：28mmol／L，血：±，蛋白质：＋，酮体：＋3；2010年4月10日血电解质常规示：K^＋：5．53mol／L（正常值：3．5～5．5），Na^＋：132．9mmol／L（正常值：135～145），Cl：95．9mmol／L（正常值：98～106），TCO₂：8．55mmol／L（手写为18．55mmol／L），AG：26．48mmol／L；4月11日10时13分化验单示：白蛋白5．8g／L，尿酸：470．9μmol／L（正常值：220～416μmol／L），肌酐：123．6μmol／L（正常值：62～106），血糖（氧化酶法）：23．75mmol／L（正常值：3．33～6．11），甘油三酯：9．85mmol／L（正常值≤2．3），总胆固醇：8．36mmol／L（正常值≤5．17），总蛋白：93．7g／L（正常值：60．0～80．0）；4月10日心电图示：窦性心动过速，心率：106次／分。

某镇医院临时医嘱单：4月10日：0．9%NaCl　100ml氨苄西林舒巴坦3．0g静滴Bid，皮试（－），左氧氟沙星100ml静滴Bid，生理盐水100ml西咪替丁0．4静滴，10%葡萄糖溶液500ml维生素C　2．0g胰岛素12U10%KCl 10ml静滴，5%葡萄糖溶液250ml胰岛素4U山莨菪碱10mg静滴，复方氨基酸250ml静滴，林格液500ml静滴，复方氨基酸注射液250ml静滴。4月11日：林格液500ml静滴，其余未执行。

某镇医院住院患者费用汇总表：西药费：氨苄西林舒巴坦针，数量：5；法莫替丁注射剂　（粉针），数量1；复方氨基酸注射液，数量1；复方氯化钠注射液　（软袋），数量2；氯化钾注射液，数量1；氯化钠注射液　（软袋），数量4；葡萄糖氯化钠注射液　（软袋），数量1；葡萄糖注射液　（软袋），数量1；葡萄糖注射液　（塑瓶），数量1，维生素C注射液，数量4；西咪替丁注射液，数量2；消旋山莨菪碱注射液，数量1；左氧氟沙星注射液，数量2。

4月11日于某至某市医院就医。以糖尿病酮症酸中毒收入ICU。查体：P　125次／分，R　31次／分，BP　140／94mmHg，神志模糊，呼之能应。入院诊断：①昏迷查因：脑血管意外？糖尿病酮症酸中毒？②1型糖尿病？入院后予抗高糖、快速调整血糖，纠正酸中毒，积极补液扩容、维持电解质平衡，护胃、营养支持，抗感染、化痰，呼吸机辅助呼吸。4月11日9时某市医院血糖检验：葡萄糖44．2mmol／L（参考范围：3．9～6．1mmol／L）。

4月15日19时22分于某突发呼吸减慢，血压测不到，自主呼吸停止，瞳孔散大，予以心肺复苏等抢救治疗无效死亡。

【死亡原因】

5月29日某司法鉴定中心鉴定意见书：于某死亡原因符合患有冠心病、糖尿病基础上并发糖尿病酮症酸中毒及肺部感染死亡。

【患方陈述】

某镇医院对患者检查不全面，未进行血糖检查，治疗未用胰岛素，存在误诊误治，延误患者病情治疗导致死亡，医院要承担赔偿责任。

【医方陈述】

于某死亡是自身糖尿病并发症所致。医方在患者入院时进行了血糖等全面检查，并给予降糖治疗，在患者病情发生恶化之后及时地转送上级医院进一步治疗。因此，医方对患者的处理符合诊疗原则，积极到位，不存在过错。

【评析】

对原因不明的意识障碍、呼吸有酮味、血压下降而尿量仍增多、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能，应及时做有关化验以争取早期诊断，及时治疗。对单纯酮症需密切观察病情，按血糖、尿糖测定结果，调整胰岛素剂量，予以输液。并持续至酮症消失。对糖尿病酮症酸中毒应立即抢救，可根据以下原则结合实际情况灵活应用：①输液：输液是抢救糖尿病酮症酸中毒的首要。通常使用生理盐水，补液量可按体重10%估计。开始治疗时不能给予葡萄糖，当血糖降至13．9mmol／L左右时方改用5%葡萄糖溶液，并在葡萄糖溶液加入胰岛素。如患者清醒，可鼓励饮水。②胰岛素治疗：小剂量　（速效）胰岛素，通常将胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注　（应另建输液途径）。亦可采用间歇静脉注射或间歇肌内注射，同时监测血糖。当血糖降至13．9mmol／L左右时方改用5%葡萄糖溶液，并在葡萄糖溶液加入胰岛素。③纠正电解质及酸碱平衡失衡。④处理诱发疾病和防治并发症。如预防治疗休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿。

本案中，某镇医院在患者入院时虽有测血糖医嘱，但直到被鉴定人已经转院2小时后才有血糖检测结果。根据某镇医院病情资料，4月10日11时患者已发生糖尿病酮症酸中毒电解质平衡紊乱。但在4月10日17时30分病程记录中院方仍然考虑诊断为：①胆道结石并感染；②急性胃炎？③急性肾衰竭？未见院方进一步检查及采取相应治疗措施。在没有监测血糖情况下输入葡萄糖溶液。此外，根据医方的住院患者费用表未见胰岛素的收费记录，而医嘱中多次出现注射胰岛素的记录，医方病历矛盾之处应具体调查核实。

【鉴定意见】

某镇医院对于某诊疗过程中存在过错，有未及时检查血糖、误诊、尿常规化验单提示糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱，未进行进一步检查及采取相应治疗措施，未进行监测血糖情况下输入葡萄糖液。上述过错与被鉴定人死亡存在直接因果关系，同时考虑患者病情危重，该医院级别较低等因素综合分析，建议医方参与度为次要责任程度。

警示