案例 狂犬病后死亡

【病史摘要】

段某，女性，52岁。被狗咬伤左上肢手腕处＋眉骨上方，咬伤程度：Ⅲ级　（某疾病预防控制中心某年8月24日登记记录）。给予狂犬免疫球蛋白（规格：200IU）5支，人用狂犬病疫苗（规格：0．5ml）4支注射治疗。

9月7日因左侧颞部及枕部疼痛4天至某市人民医院就医。查体：体温36．6℃；右手腕部及左侧眉弓处可见咬伤瘢痕。神清；双瞳等大等圆，D＝3．0mm，光反射存在；四肢肌力5级，肌张力无异常，病理征　（－），颈软，克氏征　（－）。头颅MRI示：双侧大脑皮层下缺血灶。血常规：白细胞计数12．27×10⁹／L，中性粒细胞百分比93．2%，中性粒细胞绝对值11．43×10⁹／L，淋巴细胞百分比4．6%；肝功能：非结合胆红素21．8μmol／L，总胆红素27．6μmol／L，天门冬氨酸氨基转移酶111U／L；肾功能：尿酸461μmol／L，肌酐126．9μmol／L，尿素氮9．81mmol／L；心肌酶：肌酸激酶同工酶136U／L，磷酸肌酸激酶1406U／L，乳酸脱氢酶373U／L；随机血葡萄糖32．75mmol／L。给予改善循环、营养神经、护胃、镇静止痛等治疗。患者出现呼吸困难、吞咽困难、多汗流涎、高热，又予营养心肌、抗感染、降温、营养支持等对症治疗。9月9日2时35分呼吸困难加重。心电监护示：BP 100／40mmHg，HR　160次／分，SPO₂69%。查体：昏睡，双侧瞳孔直径约4．0mm，光反应　（＋），四肢可动，口腔及鼻腔流出少量分泌物，立即予吸痰、加大吸氧流量，简易呼吸气囊辅助呼吸；血氧无明显升高，行气管插管及简易呼吸气囊辅助呼吸。3时10分心电监护示：BP　151／110mmHg，HR 154次／分，SPO₂75%。转NICU治疗，行呼吸机辅助呼吸；9时意识障碍加重，出现浅昏迷，血压测不出，立即予多巴胺180mg静脉泵入；13时20分心搏骤停，血压仍测不出，立即予肾上腺素1mg　iv、阿托品1mg　iv、25%碳酸氢钠注射液250ml　iv，并予心肺复苏。14时5分心率仍为0次／分，无自主呼吸，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，光反应消失，皮肤、嘴唇发绀，心电图呈直线，宣布临床死亡。死亡诊断：①狂犬病；②多器官功能衰竭；③肺部感染。

狂犬患者免疫球蛋白说明书摘要：药品名称：通用名称：狂犬患者免疫球蛋白。适应证：主要用于被狂犬或其他疯动物咬伤、抓伤患者的被动免疫。用法：及时彻底清创后，于受伤部位用本品总剂量的1／2作皮下浸润注射，余下1／2进行肌内注射　（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。随后即可进行狂犬病疫苗注射，但两种制品的注射部位和器具要严格分开。禁忌：对人免疫球蛋白过敏或由其他严重过敏史者。注意事项：①本品不得用做静脉注射；②本品肌内注射不需做过敏试验；③如有异物或摇不散的沉淀，西林瓶出现裂纹或过期失效等情况，不得使用。药理毒理：本品为高效价的狂犬病抗体，能特异地中和狂犬病毒，起到被动免疫作用。

【死亡原因】

10月22日某医院司法鉴定中心鉴定意见书：根据免疫荧光试验结果，结合案情、病情资料分析认为，段某死亡原因符合狂犬病发作　（麻痹期）所致的多器官功能衰竭。

【患方陈述】

某疾病预防控制中心就诊当日医方只有一名护士当班，无医师在场；医方未对患者伤口进行处理；医方注射部位错误：当日患者狂犬患者免疫球蛋白的注射部位为后背处，伤口周围未做浸润注射。

【医方陈述】

段某死亡为狂犬病，是疾病的自然发展，病情难以预料。我中心已按规定给予治疗，不存在过错。

【评析】

被鉴定人狂犬病暴露为Ⅲ级，按照　《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》（以下简称　《规范》）第六条应　“立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗”。某疾病预防控制中心作为狂犬病暴露预防处置门诊应有县级以上地方卫生行政部门培训考核合格的医师值班，且具备必要的伤口冲洗药品，但在被鉴定人就诊后无医师在场，仅一名护士接诊，亦未对其伤口进行处理。

根据狂犬患者免疫球蛋白说明书用法及　《规范》第17条：应　“按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射至伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射”。某疾病预防控制中心仅在被鉴定人后背注射狂犬患者免疫球蛋白，伤口周围未做浸润注射以中和狂犬病病毒。

综上所述，某疾病预防控制中心对被鉴定人的医疗行为存在过错，表现在未对被鉴定人狂犬病暴露伤口进行处理、未在伤口周围做被动免疫制剂浸润注射两个方面，是导致被鉴定人狂犬病发作的主要原因。

被鉴定人狂犬病Ⅲ级暴露后，在尚未完成全程接种疫苗的情形下狂犬病发作死亡，分析其免疫失败的原因是其8月24日伤后伤口处未消毒及中和的狂犬病病毒侵入人体，通过神经逆行性向中枢传播，再从中枢神经向各器官扩散引发多器官功能衰竭。被鉴定人的死亡与某疾病预防控制中心的医疗过错存在直接因果关系，但狂犬病暴露后即使　“早期、联合、足量、规则、全程”免疫，其免疫成功率亦未达100%，也与患者的配合程度有关，可视为医方的减责因素。

【鉴定意见】

某疾病预防控制中心对段某的医疗行为中，存在未对被鉴定人狂犬病暴露伤口进行处理、未在伤口周围做被动免疫制剂浸润注射的过错，与其狂犬病发作死亡的损害后果之间存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示