案例 乳腺癌、乳腺增生致乳房切除

【病史摘要】

郑某因发现双乳肿块5个月余于某年12月17日至某医院。查体：锁骨上下及腋窝未触及肿大淋巴结，双乳对称，右乳内侧与乳头平行距胸骨约3cm处有一长约4cm斜切口。无红肿、渗液，切口内侧缘皮肤质硬，无压痛，乳头无溢液，左乳头下方可触及一约1cm×2cm肿物，与周围组织分界不清，无压痛。心肺腹部无异常。右乳肿块组织病理检查：右侧乳腺浸润性导管癌。12月21日在连硬膜外麻醉下行右乳癌简化根治术＋左乳房单纯切除术。术中先行左乳肿物切除术，将肿物完整切除后送快速冷冻。然后行右乳癌根治术。左乳肿物快速冷冻结果示：左乳腺结构不良。争取意见一再要求将左乳一同切除（12月21日10∶50Am病程记录：术中发现对侧（左侧）囊性增生明显，切除快速冷冻，报告乳腺组织结构不良，今后有恶变之可能，若同意左侧切除，请以签字为凭。家属意见：同意切除并签名），遂行左乳单纯切除术。手术顺利。术后经对症支持治疗，切口愈合良好，上肢功能无受限。12月21日病理检验报告单示：左侧乳腺良性病变。12月23日病理检验报告单示：①　（左侧乳腺）增生症；②　（右侧）乳腺浸润性导管癌二次手术标本，肿物周围未见癌浸润，乳头及皮肤未累及，同侧腋下淋巴结内未见癌转移（0／4）。次年1月5日出院。诊断：①右乳癌；②左乳腺囊性增生病。

郑某因双侧乳房肿块术后3个月于次年3月13日再次入院。诊断：双侧乳腺癌术后。

郑某因月经紊乱3年，加重1年余于次年5月15日再次入院。1年前患乳癌在本院普外行根治术。术后第一次化疗后出现月经淋漓不断，每次行经持续10～20天，有时达2个月余。出血多时伴头晕、乏力、心慌，无心悸、胸痛。无白带增多、脓血带、阴道阵发性排液史。5月16日病程记录：关于术式，因乳癌术后应行去势术，患者已46岁，可征求患者意见，行全子宫＋双附件切除术。5月19日在连续硬膜外麻醉下行子宫全切＋双附件切除术。术中剖视子宫标本见：子宫壁增厚，质硬，未见异常病灶，各壁呈均匀增厚，宫腔稍大，内膜较厚。术后诊断：①功能失调性子宫出血，子宫腺肌症；②贫血；③乳癌根治术后；④乙肝迁延期。5月25日病理检验报告单示：①增殖期宫内膜；②慢性宫颈炎；③右侧卵巢滤泡囊肿。术后抗炎、补液治疗，手术切口愈合良好。

【患方陈述】

郑某认为某医院在手术方式选择、手术指征把握等存在过错，对疾病诊断错误，存在过错，要求医方承担赔偿责任。

【医方陈述】

医方整个诊疗过程都符合规范、常规，诊疗措施积极无误，手术时机选择、麻醉选择等都无过错。

【评析】

乳腺癌的预后与很多因素有关，如肿瘤侵犯范围　（如肿瘤大小、腋窝淋巴结、远处转移情况）、肿瘤的病理类型和分化程度、临床分期、甾体激素受体等。其中主要有肿瘤侵犯范围及病理生物学特性。乳腺癌早期发现，及时、恰当地治疗，患者生存期可长达30年。因此不能依据被鉴定人郑某目前存活而否定其患右乳腺浸润性导管癌的诊断。

根据病情资料，可以认定被鉴定人郑某患右乳癌　（乳腺浸润性导管癌）、左乳腺囊性增生病、功能失调性子宫出血、子宫腺肌症、失血性贫血　（中度）、白细胞减少症等疾病诊断成立，医方诊断正确，无原则性错误。

12月17日入院后，医方完善各项检查，查无手术禁忌证。于12月21日在连硬膜外麻醉下行右乳癌简化根治术＋左乳房单纯切除术，麻醉方式选择得当，麻醉告知义务完善，行右乳癌简化根治术的手术适应证选择得当；但因左乳腺囊性增生病而行左乳房单纯切除术的手术适应证选择欠妥当，尽管履行了手术告知义务，但仅告知被鉴定人家属　（丈夫），告知义务欠完善　（理由是乳房系女性的第二性器官，对其进行切除应当首先如实告知患者，并征求患者本人的意见）。术后将术中所取标本送病检，诊疗行为规范。鉴于被鉴定人郑某右乳腺浸润性导管癌诊断成立，医方术后给予化疗药物应用，符合治疗常规。

5月15日以月经紊乱3年，加重1年余为主诉入院后，血常规检查提示重度贫血、白细胞减少，医方积极给予输血纠正。待贫血纠正后，考虑其46岁，乳腺癌术后应行去势术，在征求患者意见后，于5月19日在连硬外麻醉下行子宫全切＋双附件切除术，手术指征选择得当，麻醉方式选择无原则性错误，而且履行了麻醉和手术告知义务，医方告知义务完善。术后将术中所取标本送病检，诊疗行为规范。

该医院在诊治被鉴定人郑某过程中存在过错，主要表现为：因左乳腺囊性增生病而行左乳房单纯切除术的手术适应证选择欠妥当；告知义务欠完善（理由是乳房系女性的第二性器官，对其进行切除应当首先如实告知患者，并征求患者本人的意见）。医方的医疗过错行为与被鉴定人郑某的左乳房缺如之间存在一定因果关系。

【鉴定意见】

某医院在诊治被鉴定人郑某过程中存在对左乳腺囊性增生病而行左乳房单纯切除术的手术适应证选择欠妥，告知不充分的过错。该医疗过错行为与郑某的左乳房缺如之间存在一定因果关系，建议参与度为同等责任程度。

警示