案例 小针刀治疗后四肢瘫痪、椎管内肿瘤漏诊

【病史摘要】

谭某因颈部酸痛难忍，伴肩胛骨放射痛，夜间睡眠差5天，加重2天于某年10月3日8时至某中医医院门诊就医。既往存在外伤史，左锁骨接骨板在位。查体见：C_4～6棘突压痛　（＋＋），右肩胛内侧压痛　（＋），神经反射可。X线片示：颈椎曲度变直、后凸，C_2～6后缘增生，C_5／6后缘有条索状物，颈椎排列欠自然。诊断：外伤性颈椎病。给予颈项韧带和颈两侧肌肉针刀松解等治疗。10时30分患者俯卧位胸前垫薄枕，选择C_5、6双侧后关节突、大椎、右侧冈上、冈下肌、肩胛骨内上角、右侧三角肌等压痛点，局麻后用4号针刀进针2～3cm，软组织松解后创可贴覆盖。当日18时患者感颈部以下皮肤麻木，查体见C_4～6棘突处压痛，活动可。呼吸平稳。右肩部叩击痛，活动可。左下肢肌力4级，右下肢肌力2级。

10月4日谭某至某市医院继续就医。查体：左侧上肢麻木，深感觉迟钝，其余肢体痛、温、触觉及深感觉消失，四肢肌张力低，肌力0级。肱二头肌、膝腱反射、踝反射、腹壁反射及提睾反射消失。MRI片示：C_2～5水平颈髓弥漫性增粗，颈髓后外侧占位性病变，与颈髓界限不清，占位组织部分囊变。遂行后正中入路椎管内占位探查、切除术，术中见硬脊膜张力极高，右后外侧硬脊膜表面见异常弯曲、扩张血管。切开硬脊膜及蛛网膜，见约1．0cm× 4．0cm长椭圆形黑色肿物突出，质韧，边界清楚。游离切除肿物。病理报告示　（椎管内）脑膜瘤。10月13日病理学会诊意见为：椎管内神经鞘瘤。

【患方陈述】

某中医医院在检查不全、诊断不清的情况下，盲目采取治疗措施，导致患者颈椎管内出血，加重病情发展，引起患者四肢瘫痪，医方要承担赔偿责任。

【医方陈述】

谭某疾病为椎管内神经鞘瘤，系自身基础病变，外伤及治疗措施不能引起该病发生，谭某四肢瘫痪是自身肿瘤病情自然发生的结果，与医方的诊疗没有任何关联。

【评析】

颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，它是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。颈椎病可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和其他型六大类。颈椎病各分型的诊断除需依靠详细、全面的临床体格检查，还需进行相应的影像学检查加以明确并进行必要的鉴别诊断。其中神经根型的诊断依据包括：①具有较典型的根性症状　（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致；②压头试验或臂丛牵拉试验阳性；③影像学所见与临床表现相符合；④痛点封闭无显效；⑤除外颈椎外病变　（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎、椎管内肿瘤等）所致以上肢疼痛为主的疾患。

椎管内肿瘤，绝大多数起源于脊髓、终丝、神经根及脊膜的细胞成分。根据肿瘤与脊髓的关系可分为髓内肿瘤和髓外肿瘤。在成人，椎管内的髓外肿瘤以神经鞘瘤最为常见，它主要通过进行性压迫脊髓及神经根而引起临床症状。按照脊髓受压的进程可分为三个阶段：神经根刺激期，脊髓部分受压期和脊髓麻痹期。早期神经根受到肿瘤的刺激或压迫产生剧烈的根性疼痛，还常出现沿一侧神经根分布区的放射性疼痛，这种疼痛多在夜间出现。随着瘤体的不断增大，进一步压迫脊髓及神经根，从而造成其功能障碍，如脊髓一侧受压则出现脊髓半侧横断综合征，表现为患侧病变以下的肢体无力甚至瘫痪。如果由脊髓半横断或不全性瘫痪继续发展，最终演变为完全性瘫痪。

由神经鞘瘤所引起的神经根性损害与脊柱退行性病变　（如颈椎病神经根型）所致的损害仅依据临床症状常难以分辨，但可通过影像学检查　（如CT、MRI）进行鉴别诊断。本案中某中医医院在谭某首次就医时，仅根据临床表现、体征及X线检查即诊断为颈椎病，而未针对可以产生神经压迫症状　（肩胛骨放射痛）的其他原因　（如椎间盘突出、椎管狭窄、椎管内肿瘤等）进行鉴别诊断　（如拍摄CT或MRI），存在一定的不足。某市医院对谭某诊治时进行了MRI检查，做出了正确诊断。

小针刀治疗方法是对软组织损伤、无菌性炎症和某些骨关节疾病进行治疗的一种有效手段，是临床治疗疼痛病症的闭合性手术疗法。它的适应证仅包括各种因软组织粘连而引起的四肢、躯干各处的顽固性痛点，如外力损伤、累积损伤、病理损伤所引起的粘连以及由此产生的疼痛。本案中某中医医院在未明确诊断情况下即实施小针刀治疗，存在一定不足。

根据病情资料记载，本案中谭某病情的发生、发展呈现进行性加重的过程，若为小针刀治疗时穿过骨性椎管进入椎管内并直接损伤颈段脊髓，在治疗当时则应立即出现相应神经系统损伤症状，本例中未见相应记载；另外，若小针刀刺入椎管内造成一定程度的硬膜外／下血肿时亦有可能导致神经系统损伤症状的出现，但MRI片未见椎管、脊髓内异常信号改变　（如血肿）。故小针刀治疗直接损伤脊髓和　（或）造成血肿压迫脊髓的依据均不足。同时，其C_2～5节段椎管内均可见髓外硬膜下肿瘤，且相应节段的颈髓明显受压变形，其肿瘤可以造成神经系统压迫症状的进行性加重。

【鉴定意见】

某中医医院在对谭某诊疗过程中存在术前检查不全面、未明确诊断即行治疗的不足，但根据现有材料，上述不足与谭某四肢瘫痪之间无直接因果关系。

警示