案例 按摩后椎管内血肿

【病史摘要】

李某因颈部不适于某年12月14日至某康复医院就诊。在接受颈部推拿按摩治疗后，当即感颈项部疼痛，发现四肢肢体运动、感觉等功能障碍。李某即至某县人民医院就医。查体：脊柱无畸形，右肱二头肌肌力4级，肱三头肌肌力4级，右中指指深屈肌肌力4级，右桡侧腕长、短伸肌肌力4级，右小指外展肌肌力4级，左肱二头肌肌力4级，肱三头肌肌力4级，左中指指深屈肌肌力3级，左桡侧腕长、短伸肌肌力3级，左小指外展肌肌力3级，双下肢肌力0级，双上肢感觉减退，痛觉过敏，胸骨角水平线以下躯干、会阴、肛周、双下肢感觉、痛觉消失，双侧肢体肌张力正常，腹壁反射、膝跟腱反射消失，肛周反射消失，病理征未引出。X线片示：颈椎及腰椎未见明显异常。脊柱MRI片示：颈胸段椎管内硬脊膜下血肿。初步诊断：颈胸段椎管内硬脊膜下血肿并高位截瘫。入院后给予颈托固定等对症支持治疗，病情告知家属，家属要求转院，告知转院中可能的不良后果，当天转院治疗。

李某转至某省医院继续救治。诊断：颈髓损伤伴截瘫。给予颈胸支具外固定及改善循环、营养神经等治疗。12月15日MRI示：C₅～T₄节段脊髓损伤合并少量硬脊膜下血肿形成。12月15日X线检查提示：枢椎齿状突基底部骨折。12月18日MRI检查提示：C₄～T₅水平脊髓损伤伴硬脊膜下、外血肿。次年1月8日MRI检查提示：与前片比较范围有所缩小。目前患儿双上肢症状已明显改善，但双上肢活动仍有受限，双下肢仍无力，大小便仍失禁。查体双上肢肌力4＋级，右下肢肌力1级，左下肢肌力0级，双下肢感觉存在，但较正常差。

【患方陈述】

某康复医院在按摩过程中手法操作损伤颈椎，导致李某瘫痪，医方承担全部责任。

【医方陈述】

医方按摩操作力度适中，不足以导致脊椎损伤，同时不能排除患者自身存在严重基础疾病。

【评析】

根据李某的病情材料，可以认定其存在颈胸段椎管内血肿及颈髓损伤，椎管内血肿是造成脊髓压迫的原因，截瘫为脊髓受压的临床表现。导致脊柱椎管内出血的主要原因有：脊柱外伤导致的局部血管破裂出血；椎管内手术治疗损伤血管，如穿刺麻醉造成椎管内血管损伤引起出血；椎管内各种血管畸形，如动脉瘤和动静脉畸形可自发或遭受外力作用而破裂出血；血液系统疾病，如凝血异常等。脊柱椎管内出血以颈胸部、胸腰部最常见，椎管内发生出血后可造成相应水平的脊髓受压，受压脊髓随之发生相应病理生理改变（如缺血、缺氧、水肿、坏死等），临床上则表现为一系列相关的神经系统症状、体征　（如瘫痪等）。因此，对于各种原因　（包括椎管内出血）造成脊髓受压的治疗原则为早期诊断、早期治疗，具体包括固定制动、减压、药物对症（如激素冲击、脱水、营养神经等），尤其以手术切开减压为最彻底、有效的治疗手段，目前较为公认的最佳手术时机是6小时以内。若压迫脊髓的因素（如椎管内出血）不能及时、有效的去除，则脊髓会因不易耐受缺氧而发生脊髓损伤，此种类型损伤属于非常严重的损伤，常遗留不同程度的神经功能障碍。

某康复医院在李某就诊时未尽到高度注意义务，在尚未进行详细的临床体格检查和相应辅助检查，以及对李某所患疾病并未明确诊断和对其有无神经功能　（运动、感觉等）障碍及其程度亦未明确的情况下，即施行颈项部按摩等治疗，而此治疗行为不仅非脊柱椎管内出血的对症治疗，而且有违相应治疗原则　（如固定制动）。

根据以上所述，本案中李某椎管内出血的原因中脊柱外伤和自身血管畸形的可能性难以排除，其他原因　（如椎管内手术治疗、血液系统疾病等）可以排除。根据影像资料所示李某椎管内出血位于颈胸段，此种节段的椎管内出血，一旦发生，其首发症状为与相应平面一致的颈肩背部疼痛，进而在数小时或数天内逐渐出现病变部位以下的肢体运动、感觉功能障碍。李某至某康复医院就诊之前已存在一段时间的颈肩部疼痛，这与出血吻合，表明李某到某康复医院之前可能已发生椎管内出血，即自身椎管内血管畸形的可能性难以排除，而医方由于上述不足，亦无病历记载，且医方就诊时李某尚未发生肢体运动功能障碍，即李某椎管内出血尚未压迫脊髓造成肢体运动功能障碍。此外，影像资料示李某颈胸段脊柱未见明显的骨折和关节脱位征象，相应软组织内亦未见明显出血征象，说明某康复医院治疗行为这一外力作用单独造成李某椎管内正常血管破裂、出血的依据不足。但李某椎管内出血的发展、脊髓压迫症状的出现在时间上与医方的治疗存在连续性，部位上也存在吻合性，故医方的治疗行为可能进一步加重了椎管内出血及促进脊髓压迫症状。

【鉴定意见】

李某椎管内出血并进行性加重乃至脊髓压迫症状的发生首要因素为李某自身可能的疾病，某康复医院对李某的诊疗行为存在未尽到高度注意义务、对病情重视不足的过错，该过错与李某的椎管内出血及脊髓压迫症状存在一定因果关系，建议参与度为次要责任程度。但与李某截瘫的后果因果关系难以确定。

警示