案例 腰麻术后马尾神经损伤

【病史摘要】

林某因跌伤致右膝关节肿痛、活动受限3小时于某年3月20日至某医院就医。X线片示：右髌骨粉碎性骨折。入院后于3月22日在持续硬膜外阻滞（L_2、3）麻醉下行右髌骨骨折切开复位＋内外固定术。术后第1天　（3月23日）患者解小便多次，但每次量不多，查体见小腹轻度膨隆，建议保留导尿，但患者不同意导尿。3月24日患者小便次数多，咳嗽时小便溢出。3月25日患者伤后大便未解，小便次数多，解小便时无感觉，考虑压力性尿失禁。3月27日患者小便次数多且解小便时无感觉，自诉左侧下肢有酸胀痛，考虑腰椎间盘突出、腰椎退变所致。患者今日中午小便不能解出，故行保留导尿，导出尿液1200ml左右。3月31日患者病情基本同前，既往有腰部外伤史，考虑腰椎退变、椎间盘突出症。建议行X线片检查，患者拒绝。4月3日出院。

林某因双下肢发麻，大便时肛门坠胀感于6月15日至某市中心医院就诊。诊断为马尾圆锥综合征。6月27日至某大学附属医院诊治。MRI提示：T₁₂椎体楔形改变，L_4／5椎间盘突出，脊髓未见明显异常信号。骨科会诊考虑T₁₂椎体陈旧性骨折，综合临床诊断脊髓圆锥马尾综合征。后患者至多家医院诊治，给予对症治疗，病情稍缓解。神经肌电图提示：轻度腰骶神经根损害。

【既往鉴定结论】

次年2月某市医学会鉴定结论：某医院在对马某进行手术前告知不够充分，存在一定的不足。本案属于三级戊等医疗事故，医方承担轻微责任。

【患方陈述】

某医院手术麻醉存在过错，导致马尾神经损伤，排尿不畅，下肢无力，遗留伤残，医方应承担全部责任。

【医方陈述】

林某马尾损伤属于麻醉过程的并发症，医方履行告知义务，对并发症的诊疗符合基本医疗原则，医方无过错，不承担责任。

【评析】

马尾神经由脊髓末端　（通常在L₂水平以下）脊神经根丛组成。它在腰部的排列具有较典型的特征，如在横断面上，后正中线排列的是S_4～5神经根，外侧排列依次为S₃、S₂、S₁，因此硬膜正中部位的损伤极易合并S_3～5神经根损伤而引起二便障碍、马尾神经功能受损的症状和体征。硬膜外阻滞麻醉时造成马尾神经损伤的常见原因包括：手术器械直接造成马尾神经的机械性损伤；麻醉药物注入神经鞘膜内造成药物毒性损伤；术后间接性损伤　（如术区血肿压迫）等。

某医院对患者实行的是L_2～3椎管内硬膜外阻滞麻醉，其麻醉节段、麻醉进针点与本案中马尾神经损伤节段、特征在解剖学上存在一致性；林某马尾神经损伤症状和体征在术后即刻出现，其与手术行为在时间间隔上存在紧密连续性；患者本次手术前既往存在T₁₂椎体陈旧性骨折，但根据临床病史记载，没有证据表明其术前即存在马尾神经损伤　（如大、小便功能障碍，鞍区感觉障碍，肛门括约肌松弛，肛门反射消失等）的临床表现，故本案中林某马尾神经不全损伤以术中损伤的可能性为最大。马尾神经一旦遭受损伤，常可造成较为严重的不良后果，而且由于马尾神经损伤后主要的治疗方式仅为相应药物对症治疗和功能康复锻炼等，故此类损伤的预后较差，且恢复时间往往较为漫长。由于马尾神经损伤的上述特点，医方在手术治疗过程中的相应环节应当保持高度注意，从而尽量避免马尾神经的损伤。对于应当避免的不良后果而未能避免，某医院存在医疗过错。不过，患者林某既往存在脊柱病变在一定程度上亦可能造成相应节段神经根的受压和局部的粘连，从而增加了手术的困难和术中损伤硬脊膜、马尾神经的风险，因此其自身疾病与其术中马尾神经损伤亦存在一定因果关系。

【鉴定意见】

某医院在对林某诊疗过程中，硬膜外阻滞麻醉时造成马尾神经损伤，存在未尽到高度注意义务的过错，该过错与林某马尾神经损伤存在直接因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示