案例 麻醉术后硬脊膜外血肿

【病史摘要】

宁某因左趾绞伤后离断疼痛、出血1小时于某年10月14日至某医院诊治。诊断：左趾旋转撕脱离断伤。入院后10月15日在全麻＋硬膜外麻醉下行清创、探查、骨折内固定、血管神经修复术。麻醉穿刺部位L_2～3，术后对症治疗。10月16日体温38℃，在背部腰穿部位发现一个1cm×1．5cm的肿块，给予对症治疗，10月18日患者不能自主排尿，下肢无运动，感觉迟钝，上肢肌力差约4级，给予实施导尿术持续导尿，预防硬膜外血肿，脱水等治疗。MRI检查示：考虑硬膜外血肿。联系专家会诊：目前四肢瘫，MRI示L₁～C₂平面椎管内广泛血肿，无法手术，给予脱水剂、激素、抗生素应用，为排除硬膜外感染，在无菌操作下，腰椎穿刺部位0．5cm切口，未见明显脓液及脓性分泌物流出，无菌纱布包扎。

10月19日将患者转上级某中心医院就诊。10月19日MRI示：椎管内血肿。10月20日MRI示：颈、胸、腰段椎管内脊膜外异常信号。医院专家讨论认为患者病变范围广，手术风险大，建议到上级医院治疗。11月7日患者术后伴发热、肢体瘫痪20余天至某军区医院就医。查体：胸部以下感觉缺失，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力0级。MRI片示：脊髓内多发异常信号灶影。11月14日MRI片示：T_9～12脊髓内异常信号。诊断：脊髓炎。12月30日再次至某中心医院进行理疗、综合训练等治疗。

【患者陈述】

某医院在麻醉过程中操作不当致刺破硬脊膜，导致硬膜外血肿形成，最终引起脊髓炎、四肢瘫痪。某医院的过错是患者宁某目前瘫痪的直接原因，应承担全部赔偿责任。

【医方陈述】

患者硬膜外血肿是手术麻醉的并发症，在发生后医方对病情的处理符合诊疗原则，医方积极会诊对症处理无过错。

【评析】

硬脊膜外血肿是硬脊膜外麻醉后的不良后果之一，随着现代麻醉技术的不断提高已较少见。硬脊膜外麻醉后发生硬脊膜外血肿的主要原因包括：①麻醉者意外地或穿刺时动作粗暴及体位等因素，造成穿刺针或导管损伤硬脊膜外血管丛；②对患者应用抗凝药治疗，或患者自身患有凝血异常方面疾病。本案中宁某术后即发现背部腰穿部位肿块，且出现贫血貌、血红蛋白降低，宁某椎管内广泛硬脊膜外血肿发生在手术后短期内，说明医方所行腰部硬脊膜外麻醉术中损伤了硬脊膜外血管丛，这是硬脊膜外血肿形成的原因之一。同时，由于患者接受了左足趾再植手术，术后需要使用抗凝药物　（如肝素等），这也是硬脊膜外血肿形成的重要原因。

硬脊膜外血肿发生后可以产生相当严重的损害后果，因此在行硬脊膜外麻醉术时应注意预防，操作要轻柔，尽量避免血性硬脊膜外穿刺。术后　（尤其是麻醉消失以后）应注意严密观察患者症状及神经体征的改变，对于术前、术后使用抗凝药物的患者，还应密切监测凝血常规指标。一旦高度怀疑发生硬脊膜外血肿，则需立即做进一步相关检查；一经确诊，则应尽快　（6～8小时内）实施椎板切开减压、血肿清除手术，去除压迫，同时可以辅以非手术治疗方法，如给予甘露醇脱水、保持低温、激素治疗　（如甲泼尼龙及地塞米松）等。本案中某医院在麻醉过程中可以避免且应当尽量避免血性硬脊膜外穿刺，术后患者出现相应症状医院均未引起重视，直到第3天患者已出现严重的神经系统症状，某医院才考虑到发生了硬脊膜外血肿的可能，却也仅仅采取了药物对症治疗，而未及时转上级医院诊治。

椎管内硬脊膜外血肿一旦形成，即会对椎管内神经组织　（如脊髓）造成严重压迫，由于中枢神经系统对缺氧最为敏感，很快会发生缺血、缺氧性坏死，解除压迫越晚，则脊髓损伤越重，预后越差，最终将导致脊髓和神经根不同程度的永久性功能障碍。本案中宁某椎管内自颈段至腰段脊髓背侧可见广泛的硬脊膜外血肿形成，致颈段至腰段脊髓广泛受压，且未及时行相关治疗　（如手术减压），最终导致脊髓压迫损伤而发生广泛的变性、坏死。

【鉴定意见】

某医院在对宁某诊疗过程中，对于术后使用抗凝药物的患者，未尽到充分的高度注意义务，对术后出现的相应症状未引起重视，直到第3天患者已出现严重的神经系统症状，才考虑到硬脊膜外血肿的可能，但仅采取了药物对症治疗，而未及时转上级医院诊治，存在延误诊断和丧失最佳治疗时机的过错，上述过错与宁某损害后果之间存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示