案例 腰椎术后使用激素、股骨头坏死

【病史摘要】

洪某因腰痛伴左下肢放射痛2个月于某年7月至某医院就医。既往因腰椎间盘突出症行摘除术。入院诊断为腰椎间盘突出症　（L_4／5、L₅／S₁）。行L_4／5经皮穿刺射频消融术，术后症状缓解不明显，于术后第4天再行椎间盘摘除、椎管减压、神经根管减压、髓核溶解术。术前及术后使用地塞米松治疗。医嘱单示：7月20日开始，地塞米松5mg静滴，每日2次，8月3日终止；8月3日开始，地塞米松2．5mg静滴，每日2次，8月9日终止。临时医嘱提示：7月28日：甲泼尼龙500mg静滴。

12月20日因腰痛伴右下肢痛1个月至当地某中心医院就诊，给予理疗好转后出院。次年5月22日再次因腰痛伴右下肢痛至某骨科医院就医。CT示L_3／4椎间盘向右后延伸，诊断为腰椎间盘突出术后并神经根炎。长期医嘱单：5月22日开始地塞米松5mg，每日1次，5月25日终止；临时医嘱单：6月20日地塞米松10mg，快速静滴；6月21日地塞米松5mg，快速静滴。

8月CT片示：股骨头无菌性坏死伴病理性骨折，腰椎间盘突出。12月CT片示：双侧股骨头无菌性坏死。

【患方陈述】

某医院激素用量过大，导致右下肢出现疼痛，继而股骨头坏死。

【医方陈述】

对于激素的用法、用量均遵守我国医疗规范，无不当行为，患者出现股骨头坏死与医方用药时间间隔长，不能认定有关系，且患者有饮酒史。

【评析】

股骨头坏死的病因分为创伤性和非创伤性，非创伤性股骨头坏死的已知病因中，糖皮质激素和髋部外伤是常见的原因。糖皮质激素引起骨坏死的机制为：其可损害肝脏，发生肝脏的散在性坏死和变性，引起脂肪肝和高脂血症，从而发生全身性脂肪栓塞，在骨骼造成股骨头、肱骨头、股骨下端、胫骨上端以及腕骨等坏死。本案中某医院对洪某第一次手术治疗疗效不明显，其术后可加重局部水肿、粘连，不得不应用地塞米松，增加了使用地塞米松的风险，局部可能进一步水肿，以致造成第二次手术后不得不再次使用地塞米松。

至于手术后地塞米松的用法、用量目前尚无形成统一共识。较为主流的用法、用量是：采取小剂量地塞米松静滴，同时配合甘露醇脱水等，其中地塞米松的用法用量为连续3天静脉滴注（每日10mg，不超过20mg，期间用量可酌情递减），时间一般不超过5天。或者采取更小剂量的地塞米松局部应用于术区，可以降低不良反应的发生。本案中某医院激素使用时间明显偏长，总用量偏大。从目前洪某激素使用的时间、用量、出现股骨头坏死的时间等综合分析，股骨头坏死与使用激素之间存在发生机制上的可能性和时间间隔上的连续性；而且，根据现有材料分析，没有确切证据表明存在其他可引起洪某股骨头缺血性坏死的因素　（包括创伤性和非创伤性因素）。因此综合分析认为，洪某的股骨头坏死与激素使用之间存在因果关系，系主要因素。但激素使用引起股骨头坏死的个体差异性是不可否定的。

【鉴定意见】

某医院在对洪某诊治中，存在医疗过错　（增加了地塞米松的使用风险，应用地塞米松之前未尽到充分的告知义务，应用地塞米松时未尽到高度注意义务，用时偏长，用量偏大）；该过错与洪某股骨头坏死之间存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示