案例 腮腺肿物术后暂时性面瘫

【病史摘要】

李某因左侧腮腺区无痛性肿物6天于某年2月28日至某中心医院就医。查体：颌面部左右不对称，左侧腮腺区可触及大小约3．0cm×3．5cm肿物，质地中等，表面光滑，界不清，活动度差，与周围组织及皮肤粘连，无触压痛、波动感及凹陷性水肿，无面瘫体征。B超示：左侧腮腺内探及低回声肿物，大小约2．8cm×1．5cm×2．0cm，形态尚规则，边界清，内回声不均，局部见不规则回声区，提示左腮腺低回声肿物，淋巴囊腺瘤？左腮腺淋巴结肿大，考虑反应增生性。入院后拟行手术治疗，告知相关并发症，如面神经损伤后面瘫等。3月2日行左腮腺肿物及浅叶切除＋面神经解剖＋组织补片修补术，术中分离面神经颊支、颞支、颧支、下颌缘支，沿面神经浅面分离并摘除腮腺浅叶及肿物，创面止血，查面神经主干及分支完整保留。术后病理示：左腮腺淋巴乳头状囊腺瘤。术后抗感染等对症支持治疗。术后第2日患者出现左眼闭合不全、鼓腮漏气、额纹不明显等症状，给予对症支持治疗后于3月10日出院。

4月15日再次至某中心医院就医。查体见颌面部双侧不对称，左侧额纹变浅，左眼睑裂闭合不全，露白约3mm，左面部术区感觉迟钝，皮肤表面暗红，可见粟粒样疹，鼓腮时漏气。5月8日病历记载左眼睑闭合不全，闭目露白，眼球运动可，双眼球无明显前突，诊断左眼睑裂闭合不全。11月1日病历记载左面部浅感觉减退，余　（－）。

【患方陈述】

某中心医院在对李某进行手术中因操作不当损伤面部神经，导致面瘫形成。

【医方陈述】

患者术后短暂性面瘫表现考虑为手术并发症，但目前颌面部恢复良好，无明显面瘫症状，医方不承担责任。

【评析】

淋巴乳头状囊腺瘤是发生于唾液腺的良性肿瘤，几乎全部发生于腮腺（尤其多见于腮腺浅叶），极少数见于颌下腺。腮腺区淋巴乳头状囊腺瘤是口腔颌面外科常见疾病，手术切除是唯一的根治方法。具体的手术方法一般可分为全腮腺切除术、区域性切除术或腮腺浅叶切除术等。由于腮腺与面神经毗邻关系非常紧密，面神经颅外段从茎乳孔发出后进入腮腺并发出分支，腮腺则以面神经为界，分为深、浅两叶。因此出于手术本身的需要和保护面神经的目的，不论采取何种手术方法，均应当进行面神经主干及其主要分支的解剖并加以保护。面神经解剖的方式有多种，一般可首先定位找到腮腺导管（位置比较恒定），继而逐步解剖出面神经颊支或下颌缘支、颞支、颧支，直到面神经主干。面神经解剖过程中可因分离牵拉、肿物切除对神经造成不同程度、不同范围的损伤；术后因局部组织的出血、水肿等，亦可造成术区面神经的损伤。对于暂时性的、程度较轻的面神经损伤而言，是难以完全避免的并发症，此类不良后果绝大多数在术后可以逐渐恢复。一旦术后出现面神经损伤临床表现，则应给予相应的对症治疗，例如服用神经营养药物，应用激素防止局部粘连等。

本案中李某术后第2天即出现面瘫表现，之后多次门诊就医，但缺乏关于面瘫的病历记载，目前患者面瘫基本恢复。故李某左腮腺区肿物切除术后出现的面瘫属于暂时性面瘫，为本案中的不良后果。医方在术前履行了告知义务；根据手术记录，医方在术中操作尽到高度注意义务、风险规避义务，某中心医院对李某的诊疗行为不存在过错。

【鉴定意见】

李某术后的暂时性面瘫属于手术本身的难以完全避免的并发症，与自身疾病本身及手术之间存在直接因果关系，某中心医院对李某的诊疗行为不存在医疗过错。

警示