案例 上颌骨囊肿误诊为肿瘤

【病史摘要】

柯某因左下颌骨肿物半年于某年4月10日至某医院就医。入院诊断：左下颌骨成釉细胞瘤。CT示左侧下颌骨可见骨质破坏，周围可见硬化边，其内可见斑片状小骨片形成，周围软组织未见肿胀，考虑为肿瘤性病变。拟行手术治疗，术前告知手术风险及并发症。4月16日行左下颌骨肿物切除＋钛板重建术。术后病理诊断：牙源性角化囊肿。出院诊断：左下颌骨牙源性角化囊肿。

【患方陈述】

某医院误诊、误治，错将炎症诊断为肿瘤，导致行手术治疗结果下颌骨缺如，医方应承担以后修复费用等。

【医方陈述】

牙源性角化囊肿与肿瘤这两种疾病在临床上鉴别难度大，医方虽存在诊断错误，但符合该疾病的诊疗思路。

【评析】

成釉细胞瘤是一种较常见的牙源性上皮性肿瘤，此类肿瘤大多发生于颌骨内，可表现为多种亚型。其中多囊型成釉细胞瘤好发于下颌磨牙区和下颌升支部。X线片中表现为多房性透射影，边界清楚，可见硬化带。成釉细胞瘤长期以来被认为属于易复发、易恶变的类型，因此治疗方法主要为外科手术治疗，对于范围较大的成釉细胞瘤病变，应将病变的颌骨整块切除以保证不再复发。

牙源性角化囊肿，是牙源性角化囊性瘤的传统命名，为良性牙源性肿瘤的一种。也好发于下颌磨牙区及升支部，可单发或多发。X线片中表现为单房或多房性透射影，边缘呈扇形切迹等。牙源性角化囊肿的治疗方法为外科手术治疗，具体方法主要包括刮治术、开窗减压术和扩大切除术。对于大范围病变的牙源性角化囊肿，目前临床实践中可供选择的手术治疗方法主要包括开窗减压术和扩大切除术。开窗减压术具有术式较为简单、成本较低和能够最大限度的保留颌骨形态及功能的特点，但不能确保不再复发。扩大切除术式因切除大范围病变颌骨后尚需行植骨、内固定术　（如自身腓骨移植术）等而成本较高，但优势在于能够确保病变不再复发。由于牙源性角化囊肿不同于一般的囊肿，具有较高的复发率　（文献报道一般在20%以上，甚至有报道高达60%）。因此临床实践中，更为积极的观点是主张直接施行扩大切除术。但具体选择何种手术方式，仍需要医方在对病变准确诊断的基础上，结合病理组织学特点、对预后的判断以及患者自身意愿加以选择。

牙源性角化囊肿和成釉细胞瘤虽然均属于肿瘤的范畴，但目前临床实践中采取的治疗方式并不完全相同，因此有必要进行准确的鉴别诊断，从而采取针对性的治疗方式。由于两种病变的X线表现具有相似性，因此鉴别诊断应基于组织病理学特点。术前鉴别诊断不能仅仅依据X线片，还应通过其他手段加以鉴别。例如术前进行穿刺检查不仅有助于直接观察病变区内容物，还可以将穿刺取得组织送病理或涂片检查，以便进一步明确性质。即便术前不能准确鉴别，还可于术中作冷冻切片检查，从而明确诊断，以便及时修改手术方案。只有在对病变的性质做出准确、可靠诊断的前提下，才能够制定出针对性的治疗方案。

本案中医方在对柯某进行相应治疗前，仅根据口腔全景片做出成釉细胞瘤的诊断，病史中虽然记载了　“鉴别诊断：颌骨囊肿，辅助检查不支持”，但并未采取更为确切的鉴别诊断手段。医方在手术过程中，也未进行术中病理检查。直到术后才根据病理检查，做出了牙源性角化囊肿的准确诊断。由上分析可知，医方在对柯某的整个诊疗过程中　（包括术前、术中），有多次机会应当可以做出鉴别诊断，但医方均未予充分注意，发生误诊，存在医疗过错。

由于医方未能做出准确的鉴别诊断，故未考虑选择开窗减压术等其他手术治疗方式的可能性，亦未与柯某进行充分沟通，直接选择了扩大切除术，一方面侵犯了患者对于自身治疗方式的选择权，另一方面反映了医方在选择此种类型手术时未能尽到高度注意义务，因此医方的治疗行为也存在医疗过错。

根据柯某影像资料所见，其牙源性角化囊肿属于侵袭性、复发性较高的病变，可以选择施行扩大切除术，以免除复发的风险，并同期行修复术。医方的诊疗行为侵犯了柯某选择治疗手段的权利。

【鉴定意见】

某医院在对柯某的诊疗过程中，未采取更为确切的鉴别诊断手段；在手术过程中，也未进行术中病理检查，存在未尽到高度注意义务，进而未履行告知义务，使患者丧失选择手术方式的权利的过错，该过错与柯某后遗症之间存在间接因果关系，建议参与度为次要责任程度。

警示