案例 角膜穿孔并发眼内炎、视神经萎缩

【病史摘要】

王某因右眼被树枝扎伤后视物不见1天于某年8月25日至某县人民医院就医。指测眼压：右眼T－2，左眼Tn。B超：右眼玻璃体腔未见明显异常。FVEP：左眼可见5a－b－c波，右眼未见5a－b－c波。暗适应FERG示：双眼幅值潜伏期正常。某年8月26日在局麻下行右眼角膜贯通伤缝合、白内障超声乳化摘除、人工晶体植入术。术后病情稳定，于9月8日出院。出院时视力：右眼数指／眼前，左眼0．5，右眼结膜轻度充血，上方球结膜伤口对位愈合良好，角膜中央偏下方见伤口已闭、局限性混浊、缝线在位，余部位透明，前房深度可，前房闪辉　（－），瞳孔直径约4mm，人工晶体位正，眼底未见异常。左眼未见异常。测眼压：右眼17mmHg，左眼18．3mmHg。诊断：①右眼角膜贯通伤；②右眼外伤性白内障。出院医嘱：①右眼继续点滴眼液，6次／日，双星明眼液，3次／日；②不适随诊，定期复诊；③1周后复查，3个月后拆除角膜缝线。

王某出院后，出现右眼疼痛、红肿现象于10月14日到某县人民医院复诊。接诊医生诊断为外伤性白内障术后。给予吲哚美辛片、复方丹参滴丸对症治疗。

王某因右眼突然视物不见于10月28日再次入某县人民医院。B超：右眼玻璃体混浊，右眼视网膜浅脱离？急诊在局麻下行右眼玻璃体切割、硅油填充、角膜清除缝合术。术中做上下直肌牵引线时角膜溃疡处有房水喷出，前房稍浅，未消失。术中取前房液做培养检查示：培养未检到细菌、真菌。术后积极控制炎症、营养支持、对症等治疗。术后第3天有1滴硅油进入前房。经积极抗炎、营养支持等治疗，患者右眼角膜溃疡局部未愈合，有小穿孔，有手术指征。建议患者转上级医院治疗。患者及家属拒绝后，于11月4日在局麻下行右眼角膜清创缝合、前房硅油取出术。于12月5日出院。出院时情况：右眼视力数指／20cm，手动／60cm，右眼结膜充血，角膜溃疡上皮愈合，瘢痕形成、缝线在位，余角膜透明，角膜内皮无KP，前房深度可，前房无积脓、渗出，房水清，瞳孔直径约6mm，人工晶体位正，眼底窥不到。指测眼压右眼Tn。诊断：①右眼眼内炎；②右眼角膜溃疡；③右眼角膜贯通伤术后；④右眼人工晶体眼。出院医嘱：①右眼继续点两性霉素B、酮康唑、贝复舒、阿托品、噻吗心安眼液，口服维生素等；②2～3天复查1次，必要时复查右眼B超、电生理，不适随诊；③3个月后拆除右眼角膜缝线；④必要时行右眼硅油取出术。

【患方陈述】

某县人民医院对其复诊期间　（9月5日～10月28日）存在过错，未及时发现其右眼炎症，最终导致右眼眼内炎、右眼失明的后果，要求医方承担医疗过错赔偿责任。

【医方陈述】

患者右眼眼内炎、右眼失明的后果系其右眼外伤所致，与医方诊疗行为无关，医方诊疗行为无过错。

【评析】

角膜穿孔伤是常见的致盲眼病，影响其预后的因素很多，与角膜穿孔伤的形态及部位、伤口大小、就诊时间、有无眼内异物、有无虹膜脱出、前房积血的程度以及是否合并玻璃体积血等密切相关。眼外伤可破坏眼球完整性，导致病原体进入眼球内。玻璃体是微生物良好的培养基，细菌等微生物进入玻璃体可导致玻璃体炎症，常伴有严重的前房炎症，被称为眼内炎。外伤性眼内炎是最为严重的外伤性眼病，常见于眼球穿孔伤、眼内异物及眼球破裂伤等。眼外伤后，细菌经外伤穿孔道进入眼内，并且在玻璃体和晶状体的良好的细菌培养基中迅速繁殖，并对视网膜神经上皮层、玻璃体及睫状体造成损伤，使视功能严重下降甚至眼球萎缩。影响视力预后的主要因素与眼内炎诊断和治疗的及时程度、致病微生物毒力、患者的年龄因素以及最初玻璃体的清亮程度等有关。眼部B超能够显示玻璃体、视网膜的病变情况，而且对人体无明显损伤，通过固定方位连续的记录观察，可明确显示疾病的变化，为推断玻璃体腔内病变情况提供依据。

根据上述理论，结合某县人民医院两次住院病历所见，被鉴定人王某右眼失明的主要原因应系其右眼角膜贯通伤术后、右眼角膜溃疡并发右眼眼内炎、右眼角膜白斑、右眼视神经萎缩所致，与其右眼外伤之间系直接因果关系。

被鉴定人王某复诊时，接诊医生未详细检查被鉴定人王某右眼角膜、前房、人工晶状体、玻璃体、视网膜等情况，也未行右眼B超检查，以致未能及时发现被鉴定人王某右眼角膜贯通伤的严重并发症：右眼眼内炎的前期临床表现，延误了被鉴定人王某右眼眼内炎的最佳治疗时机，存在医疗过错行为。由于眼内炎影响视力预后的主要因素与眼内炎诊断和治疗的及时程度、致病微生物毒力、患者的年龄因素以及最初玻璃体的清亮程度等多种因素有关，因此医方的医疗过错行为仅是王某右眼失明的原因之一。

综上所述，王某右眼失明的主要原因系其右眼角膜贯通伤术后、右眼角膜溃疡并发右眼眼内炎、右眼角膜白斑、右眼视神经萎缩所致。医方在被鉴定人的诊治过程中存在的医疗过错行为主要表现为：10月14日复诊时，未详细检查其右眼角膜、前房、人工晶状体、玻璃体、视网膜等情况，也未行右眼B超检查，以致未能及时发现其右眼角膜贯通伤的严重并发症：右眼眼内炎的前期临床表现，延误了其右眼眼内炎的最佳治疗时机。

【鉴定意见】

某县人民医院在诊治王某过程中，未详细检查其右眼损伤情况，以致未能及时发现其右眼角膜贯通伤的严重并发症，存在未尽到应有的注意义务的过错。医方的医疗过错与被鉴定人王某的右眼失明之间存在一定因果关系，建议参与度为次要责任程度。

警示