案例 糖尿病伴双眼白内障术后右眼光感

【病史摘要】

邢某因双眼视力不好2年，左眼看不见1年于某年2月2日至某县中心医院就医。视力OD：0．12，OS光感。诊断：双眼并发性白内障，右眼底黄斑区出血，糖尿病视网膜病变，2型糖尿病。入院后完善术前检查，告知手术可能的意外及并发症等。2月2日局麻下行右眼白内障摘除术＋人工晶体植入术。术后右眼胀痛，可忍受，给予抗炎、抗过敏、散瞳、降眼压等治疗。2月8日出院，出院时视力OD：0．1，OS光感。

2月11日邢某因术后右眼胀痛加重再次入院。查体：视力OD：0．1，OS：光感。入院后给予抗炎、控制血糖等治疗。3月6日患者血常规示：红细胞2．2×10¹²／L，考虑有贫血疾病，血糖不稳定。跟患者家属沟通说明患者当时病情，建议患者转入上级综合医院。

血糖检验报告：2月2日：空腹8．2mmol／L。2月3日：空腹8．2mmol／L。2月6日：空腹11．2mmol／L；中餐前10．6mmol／L；晚餐前：14．4mmol／L。2月7日：空腹血糖9．5mmol／L；中餐前血糖23．1mmol／L；晚餐前血糖18mmol／L。2月8日：空腹血糖9．1mmol／L；中餐前10．6mmol／L。2月11日：餐后血糖5．5mmol／L。2月12日：餐后血糖18mmol／L。2月13日：空腹血糖7．3mmol／L。2月15日：餐后血糖22．0mmol／L。2月16日：空腹血糖16．8mmol／L。2月17日：空腹血糖11．6mmol／L。2月18日：空腹血糖4．4mmol／L。3月3日：空腹血糖15．0mmol／L。3月6日：空腹血糖5．7mmol／L。

3月8日邢某至某大学附属医院继续诊治。VOD　LP，OSHM／眼前，眼压：ODT＋2，OS　8．3mmHg，右眼球结膜充血，角膜上皮雾状水肿，后弹力层皱褶，前房深，房水闪辉　（＋），人工晶体正位，玻璃体混浊，眼底模糊，隐见红光反射。左眼角膜透明，前房中深，房水清，晶体后囊下混浊，玻璃体混浊，鼻侧及下方增殖明显，鼻侧网膜见增殖膜牵拉。入院后给予降糖治疗。后于3月20日局麻下行左眼白内障超声乳化吸除＋玻璃体切除＋光凝＋气液交换＋硅油填充术。术后行抗炎、止血、降眼压及对症处理。病情稳定出院。出院时VOD　LP，OS　HM／20cm，眼压右Tn，左15．9mmHg。

【患方陈述】

目前右眼失明是某县中心医院第一次手术导致。手术没有告知可能失明，医院要承担赔偿责任。

【医方陈述】

邢某右眼失明是自身严重疾病所致，与医方行为无关，医方对患者的手术具有指征，符合诊疗规范，操作严格按照规程，医方不存在过错。

【评析】

邢某右眼白内障术后并发继发性青光眼，其原因系2型糖尿病血糖控制不佳致微血管渗出并发视网膜新生血管形成所致，并由于新生血管性青光眼未得到及时治疗而造成角膜内皮和眼底视神经损伤，致其右眼视力降至光感。

某县中心医院在邢某首次入院时做了一次空腹血糖检查，而未在一段时间（一般为2周）内连续监测血糖，血糖值均在8．3mmol／L以下才能择期手术，故医方对患者糖尿病全身及眼部并发症认识不足，术前检查不全面，手术时机选择仓促，手术适应证掌握欠准确。虽然医方在患者术后连续进行了血糖检查，表明医方对患者术后糖尿病的监测是充分的，但血糖值均明显增高，而医方未采取任何降血糖的措施，导致血糖控制不佳。医方对白内障术后继发性青光眼、角膜失代偿的并发症认识不足。此外，患者再次入院后连续监测血糖示血糖不稳定、眼压持续升高时，未及时将患者转往治疗条件较好的上级医院，因而存在转院不及时、丧失青光眼及角膜失代偿的最佳治疗时机的过错。因此，邢某右眼角膜失代偿和视力降为光感的损害后果与某县中心医院的医疗过错行为存在直接因果关系，也与其既往糖尿病眼底病变有关。

【鉴定意见】

某县中心医院在对邢某诊疗过程中存在对其所患糖尿病、白内障术后继发性青光眼、角膜失代偿的并发症的病情认识不足，手术指征的把握欠准确，未尽到高度注意义务的过错；还存在转院不及时、丧失青光眼及角膜失代偿的最佳治疗时机的过错。该过错与邢某右眼无光感之间存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示