案例 白内障术后失明

【病史摘要】

谢某因双眼老年性白内障于某年8月7日至某医院诊治。查体：左眼视力4．1，右眼视力光感，光定位及色觉尚好，双眼结膜无充血，右眼瞳孔稍下方角膜有一直径3mm的白斑，双眼前房清，中深，晶体呈乳白色混浊，右眼眼底窥不清。诊断：双眼老年性白内障。入院后检查血常规、尿常规、肝功能、胸透、心电图，告知治疗方案优缺点及手术可能出现的问题等。8月9日行右眼白内障囊外摘除＋人工晶体植入术。术后抗炎激素治疗6天后诉视物模糊。8月15日患者诉右眼胀痛，视力下降。查体：右眼视力光感，结膜充血明显，角膜内皮水肿。考虑：①角膜内皮水肿可能是角膜失代偿所致；②一过性眼压升高，抗感染治疗18天后出院。出院诊断：双眼老年性白内障，右眼大泡性角膜炎。出院情况：右眼疼痛轻微，右眼视力15cm指数，结膜充血轻微，角膜内皮混浊。

次年4月3日谢某因左眼视力逐渐下降5年再次至某医院就医。查体：VOD指数／1．5m，VOS指数／20cm，左眼无肿胀，结膜无充血，角膜上瞳孔区有一陈旧性白斑，房水清，瞳孔直径2．5mm，晶状体混浊，对光反射灵敏，眼底窥不清。入院诊断：左眼老年性白内障。入院后告知治疗方案及手术的可能意外。4月5日行左眼ECCE＋人工晶体植入术，术后行抗炎、激素治疗。出院时患者左眼无疼痛，无畏光流泪，视物较前清晰，左眼结膜少许充血，角膜上瞳孔区有一陈旧性白斑，房水清，瞳孔直径2．5mm，对光反射可，晶体位置正常，VOD指数／1．5m，VOS指数／1m。

9月1日谢某因右眼疼痛，流泪不适10天再次至某医院就医。查体：VOD指数／40cm，VODS指数／30cm，双眼无肿胀，无内翻倒睫，右眼结膜充血，角膜上皮混浊，水肿，房水尚清，周边虹膜萎缩，瞳孔直径4mm，对光反射迟钝，晶体位置正常，眼底窥不清。诊断：右眼慢性角膜炎。入院后完善常规检查，无异常，输液抗炎、皮质激素等治疗，病情好转，9月3日出院。出院时右眼无明显磨痛，VOD　0．05，VOS　0．05，右眼无睫状充血，角膜上皮无雾状水肿，眼内正常。

【患方陈述】

患者现在双眼疼痛、失明是医方诊疗过错导致，首次住院时医方术后治疗用药不当存在过错。

【医方陈述】

谢某三次住院期间，医方对患者诊断均正确，治疗方法符合医疗常规，患者双眼失明是自身疾病所致。

【评析】

根据病情材料，某医院对谢某的诊断　（双眼白内障，右眼大泡性角膜炎）正确。在谢某第一次医院住院时，其右眼白内障程度较重，具有手术指征，医方行右眼白内障囊外摘除＋人工晶体植入术，并在术前充分交代可能出现的各种并发症，履行了告知义务，医方行为符合诊疗常规，但存在以下过错：①术前检查不完善：术前仅行眼科常规检查及一般化验检查，未行眼电生理、角膜内镜、眼底、OCT等特殊检查，以明确是否存在眼底及角膜病变，准确评估手术效果。②术中操作不当。患者术后6天即出现右眼胀痛不适，系右眼角膜内皮损伤导致角膜内皮失代偿所致，虽然与患者白内障的严重程度、术前角膜内皮数减少以及术后的炎症反应等因素有关，但主要与术中操作不当有关。③术后激素停用过早。术后第3天发现角膜水肿时即停用地塞米松，术后第7天才继续使用，过早停用激素可导致角膜损伤加重。

谢某右眼失明系白内障术后大泡性角膜炎所致，与术后角膜失代偿有关，其发生原因与手术操作不当、白内障的严重程度、术前角膜内皮数减少及术后炎症反应等因素均有关，虽然总体上属白内障手术的并发症，但其发生率较低，与医方上述医疗过错行为存在主要的因果关系。

【鉴定意见】

某医院在对谢某诊疗过程中存在术前检查不完善、术中操作不当、用药不规范的过错，该过错与谢某右眼失明存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示