案例 梅毒软下疳误诊

【病史摘要】

王某因发现上唇黏膜肿物2个月余于某年2月10日至某中心医院就诊。上唇黏膜肿物活检示：符合浆细胞瘤，建议查骨髓象。IHC示CD128（＋），CD38（＋），Mum－1（＋），CD99（＋），CK－P（－），CD20（－），CD3（－），CD34（－），CD68（－），CD163（－），MPO（－），TDT（－），к链弥漫（＋），λ链散在（＋），提示单克隆增生，Ki－67index约25%，CD56散在　（＋）。初步诊断：髓外浆细胞瘤　（口腔黏膜）。入院后骨髓细胞形态检查示：三系增生活跃，未见异常细胞。2月16日梅毒联检：梅毒螺旋体非特异性抗体检测阳性　（1∶32），梅毒螺旋体抗体检测阳性。皮肤科会诊后诊断：隐性梅毒。建议醋酸泼尼松、苄星青霉素粉剂治疗。3个月后复查梅毒联检。

2月22日查患者无明显变化，拟行化疗。2月25日开始执行化疗计划，2月27日查体患者上唇及双侧咽部肿物消失。3月1日化疗第1阶段结束，患者无明显消化道反应，无明显骨髓抑制，一般情况可。3月11日患者出院并医嘱：1个月后行下阶段治疗，3个月后复查梅毒联检。出院前复查梅毒联检示：梅毒螺旋体非特异性抗体检测阳性　（1∶16），梅毒螺旋体抗体检测（化学发光法）阳性。

4月17日至5月8日患者再次至某中心医院就医行化疗。6月7日至7月3日同样再次于某中心医院行化疗，诊断孤立性浆细胞瘤　（口腔黏膜），隐性梅毒。8月15日王某至某医学院附属医院检查。病理结果：（上唇部）黏膜内大量浆细胞浸润，需鉴别炎性病变和髓外浆细胞瘤，建议做免疫组织化学协助诊断。免疫组织化学结果：TP　Syphilis（＋），CD56（－），免疫球蛋白Lambda和Kappa均散在（＋）；综合形态学、免疫组织化学表型和临床血清学检查　（梅毒螺旋体非特异性抗体阳性），首先考虑炎性病变　（梅毒螺旋体感染），但浆细胞增生显著，建议做免疫球蛋白基因重排协助诊断。免疫球蛋白基因检测：未检测到该样品免疫球蛋白基因克隆性重排。

【患方陈述】

某中心医院错误诊断、错误治疗，延误病情，对患者身体和精神造成重大损害，医方要承担全部赔偿责任。

【医方陈述】

根据患者初次就医症状、检查等做出诊断符合医疗规范，且目前患者无明显不适，对未能准确判断病情，负有部分责任。

【评析】

髓外浆细胞瘤是发生于骨骼　（骨髓）以外的恶性单克隆软组织浆细胞肿瘤疾病，属于血液内科疾病范畴。该疾病较为罕见，好发于上呼吸道黏膜，表现为占位性病变，肉眼可见其形态为息肉状、结节状，部分伴有溃疡。髓外浆细胞瘤应与多种疾病进行鉴别，其中首先应与多发性骨髓瘤鉴别，另外还需与反应性浆细胞增多症　（此病可由病毒感染等引起，例如梅毒感染）等进行鉴别。髓外浆细胞瘤与反应性浆细胞增多症的准确鉴别，可参考临床表现、组织病理学特征和细胞免疫组织化学特征等，但最为准确的鉴别手段为分子基因学检测。由于髓外浆细胞瘤属于恶性肿瘤，因此一旦诊断，应当尽早给予放化疗等，从而改善患者的预后。发生于口唇的髓外浆细胞瘤，其大体特征有时与一期梅毒的硬下疳较为类似，两者的组织病理学特征均为浆细胞增多，而且两种疾病属于不同病因、治疗方案完全迥异的类型，因此需要进行准确的鉴别诊断。

梅毒是由梅毒螺旋体引起的皮肤科疾病。95%以上的患者通过性途径传播，临床上可表现为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潜伏梅毒和先天梅毒（胎传梅毒）等。一期梅毒标志性临床特征是硬下疳，部分患者可出现近卫淋巴结肿大。硬下疳的好发于性器官，也可见于唇、舌等处。硬下疳特点为感染TP后7～60天出现，大多数患者硬下疳为单发、无痛无痒、圆形或椭圆形、边界清晰的溃疡，高出皮面，疮面较清洁，有继发感染者分泌物多。发生于唇、舌的一期梅毒患者，由于症状往往较为局限，与口腔溃疡类似，且梅毒疾病的特殊性，容易造成漏诊、误诊，尤其对于年龄较小的患者。梅毒的实验室检查主要依靠梅毒血清学检查。一旦发现，应当尽早给予青霉素等（苄星青霉素是一期梅毒的首选药物）规则疗程和足够剂量的治疗，并于治疗后定期临床和实验室随访。

本案中医方根据王某就诊时的症状、检查结果，诊断为髓外浆细胞瘤（口腔黏膜）符合原则。2月16日医方又根据梅毒血清学检测结果，做出梅毒的诊断也成立。故医方首先针对梅毒给予的治疗符合治疗原则。如前所述，梅毒和髓外浆细胞瘤存在一些类似的临床表现和病理学特征，且由于两种疾病的治疗方案大相径庭，尤其后者的治疗还可能引起一系列并发症，因此医方对于患者口腔病变的诊断和治疗应当尤其慎重。而医方在已明确诊断梅毒的情况下，未能及时对口腔病变的性质再次进行鉴别诊断，依然按照髓外浆细胞瘤对口腔黏膜病变进行治疗，反映出医方对于患者病情的特殊性存在认识和估计不足，而且在进行鉴别诊断时和选择相应的治疗措施前并未尽到高度的注意义务，与患者所接受的错误治疗　（三次化疗）之间存在因果关系。

本案中王某入院时为血液科而非皮肤科，容易造成医务人员先入为主的进行诊疗，这可对诊断和治疗造成一定的干扰；此外，梅毒和浆细胞瘤进行准确鉴别诊断所依靠的分子基因检测技术，而某中心医院不具备此项检测手段，这也在一定程度上增加了医方诊断的困难。

【鉴定意见】

某中心医院在对王某诊疗过程中存在对病情的特殊性认识、估计不足，未尽到高度注意义务，该过错与王某延长的病程、增加的经济负担和肉体痛苦存在直接因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示