案例 射频消融术后房室传导阻滞

【病史摘要】

马某因反复心悸4年余，加重2天于某年2月8日在某县医院诊治。心电图示：阵发性室上性心动过速；心脏彩超：心内结构及血流未见异常，心动过速。初步诊断：心律失常，阵发性室上性心动过速。诊疗计划：稳定心电活动，营养心肌及其他对症支持治疗，择期行射频消融术。

2月11日在局麻下行EPS＋RFCA术，行EPS检查：基础程序刺激VA逆传分离，室上性心动过速发作，心房程序刺激无AV跳跃，室上性心动过速发作，但静滴异丙肾上腺素后心房程序刺激可诱发长R－P心动过速，心室扫描可见AV逆传跳跃现象，并可诱发短阵室上性心动过速，因室上性心动过速不能持续，提示不典型双径路可能。结合其发作时体表心电图表现，提示房室结双径路参与的PSVT。向其家属说明病情及可能发生的意外，家属理解，进一步行房室结改良术。之后经右股静脉送入标测消融电极，常规下位法消融慢径，术中出现一过性Ⅲ°房室传导阻滞　（约10分钟），应用地塞米松后好转，体表心电图示PR间期正常及心内电图示AV间期正常。以原条件反复诱发，未再诱出CHO及PSVT。2月12日心电监护示Ⅲ°房室传导阻滞。2月13日患者律不齐，心音低钝。心电监护示：呈房室传导阻滞图形。3月9日患者律不齐，建议行永久性心脏起搏器植入术。已向患者及家属交代目前为Ⅲ°房室传导阻滞，有心脏停跳的潜在危险性，家属表示理解。3月21日行永久性心脏起搏器植入术。目前患者恢复可。

【患方陈述】

某县医院在手术过程中操作不当损伤心脏，导致心律不齐等，最终导致患者需要安装心脏起搏器，医院要承担全部责任。

【医方陈述】

医方针对患者病情做出正确诊断，采取治疗方式正确。术中、术后密切注意患者病情，患者目前情况是自身特殊病变所致，与医方无关。

【评析】

根据病情材料，某县医院诊断正确，马某病情具有行射频消融手术指征。目前，临床上根治阵发性室上性心动过速，首选射频消融手术治疗。根据患者的病情，医院采用射频消融改良房室结下位法，消融慢径路的方法合理。因下位法消融部位靠近希氏束区，故易出现房室传导阻滞之并发症。如何减少该并发症的发生，要求手术者，尽到高度的注意义务，应严格按照规范操作，如标测、消融电极位置，消融放电时机等过程合理，以及术中心脏电生理变化表现的观察和判断准确。尽管如此，因客观的解剖生理因素，该并发症，有时也难以避免。但本案医方术中未行心电图及心脏电生理监测，故医方存在未尽到高度注意义务的过错。

【鉴定意见】

某县医院在对马某诊疗过程中，术中未行心电图及心脏电生理监测，存在未尽到高度注意义务的过错，该过错与马某房室传导阻滞Ⅲ°之间存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示