案例 冠心病急性发作

【病史摘要】

旷某男性，63岁。因上腹隐痛1天，黑便7次伴躁动于某年2月8日至某县医院就医。既往病史：冠心病、高血压病史2年，胆结石、泌尿系统结石病史。查体：T　36．2℃，P　100次／分，R　20次／分，BP　150／85mmHg，神清，合作，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率100次／分，律齐，无杂音，上腹部压痛，无反跳痛，双下肢不肿。血常规：中性粒细胞百分比78．7%，血红蛋白81g／L，白细胞数目16．6×10⁹／L。入院诊断：黑便查因：消化道溃疡出血；消化道肿瘤；高血压病3级　（高危型）；休克早期。入院后予以绝对卧床休息，护胃、止血、纠正电解质失衡，入院后未解大便，上腹痛逐渐消失，头晕、乏力，眼花现象消失，患者病情明显好转且未加重，消化道出血已得到控制，在取得患者本人的同意及患者家属的理解后予以行无痛胃镜检查，明确诊断以指导治疗。2月10日8时30分行无痛胃镜检查，注入　（静脉）丙泊酚9ml后行胃镜检查，过程顺利，见十二指肠球部溃疡，有白苔，无活动性出血。8时40分术后患者出现呼吸、心跳相继抑制，血压下降，立即行胸外心脏按压，经积极抢救后患者恢复自主呼吸及心跳，血压回升且稳定。告知患者家属同意后于10时40分转上级医院ICU治疗，患者病情恶化，经抢救无效死亡。

【死亡原因】

3月30日某司法鉴定中心鉴定意见书：旷某死亡原因符合在高血压病、冠心病的基础上，麻醉后诱发冠心病急性发作致呼吸、循环功能衰竭而最终因多脏器功能衰竭死亡。

【患方陈述】

某县医院为患者做无痛胃镜前未将风险告知患者及其家属，没有要求患者或家属在麻醉同意书和风险知情同意书上签字，剥夺了患者的知情权和选择权；给患者推注麻醉药品的是护士，且没有穿医院制服，违反医疗诊治相关规定；医方已发现患者有高血压病，仍对其行无痛胃镜检查存在过错。

【医方陈述】

患者死亡原因在于其自身原有疾病，该院对患者的诊断无误，治疗及抢救行为正确及时。

【评析】

某县医院根据旷某入院时症状、体征及辅助检查，诊断正确。患者有胃镜检查适应证，该院在告知患者及家属后，行无痛胃镜检查符合医疗常规。旷某呼吸、心搏骤停的发生主要系冠心病急性发作所致，尽管某县医院给予了积极的抢救措施，但未按急性冠脉综合征给予相应的综合抢救，存在抢救措施不完善的过失。患者高龄，有高血压、冠心病等基础疾病，加之有贫血，属高危患者，麻醉、胃镜检查均可加重其原有疾病进展，应充分向患者本人及家属告知。医方由于对患者病情的发展缺乏预见性，也存在告知不充分的过失　（无痛胃镜检查风险知情同意书患者及家属未签字）。旷某死亡的发生主要与其所患冠心病急性发作有关，该病死亡率高，难以预防，因此其死亡的发生主要是其所患冠心病的转归所致，医方在对患者的治疗抢救过程中存在抢救措施不完善，告知不充分的过失行为，也与患者最终死亡后果间存在一定的因果关系。

【鉴定意见】

某县医院在对旷某进行胃镜检查时，因患者高龄，有高血压、冠心病等基础疾病，加之有贫血，属高危患者，麻醉、胃镜检查均可加重其原有疾病进展，未充分向患者本人及家属告知；在对旷某进行抢救时，未按急性冠脉综合征给予相应的综合抢救措施。存在未尽到应有的医疗危险注意义务、抢救不及时、治疗措施不完善的过错，该过错与刘某死亡之间存在一定因果关系，使患者丧失生存机会，结合心肌梗死临床上死亡率高，及医院的级别和水平因素，建议参与度为次要责任程度。

警示