案例 急性心肌梗死

【病史摘要】

刘某因突然出现上腹部疼痛，呈持续性伴胸闷，左肩部疼痛持续40分钟于某年12月9日12时40分至某镇卫生医院急诊就医。既往有高血压、糖尿病病史。12时42分心电图示：急性下壁心肌梗死。查体：BP153／98mmHg，心率80次／分，律齐，未闻及杂音。给予吸氧、心电监护，绝对卧床休息，告病危。12时50分左右患者突然抽搐，心电监护示室颤，立即胸外心脏按压，除颤、肾上腺素等抢救，抢救约半小时，患者一直不能较长时间维持自主心跳，血压下降，患者病情仍持续恶化，呼吸、心跳渐消失，给予持续胸外心脏按压，气管插管，呼吸机辅助人工呼吸，呼吸兴奋剂尼可刹米、洛贝林反复多次静推，患者自主呼吸、心跳不恢复，病情危重。患者家属要求继续抢救，患者仍无心跳、呼吸恢复，心电图示无心电活动，抢救无效，于16时15分宣布临床死亡。

【死亡原因】

次年2月4日某司法鉴定中心鉴定意见书：刘某死亡原因为急性心肌梗死致循环呼吸功能衰竭死亡。

【患方陈述】

患者刘某入院时神志清楚，医方未能尽职尽责按诊疗规范进行抢救，导致患者丧失生存机会，医方过错与死亡间具有直接因果关系。

【医方陈述】

对刘某的整个诊疗过程中严格按照诊疗常规操作，不存在过错；并针对患者的病情变化给予积极的对症治疗和及时抢救。患者死亡为其自身疾病进展迅猛所致，与医方的诊疗行为无关。

【评析】

患者刘某入某镇卫生院后，诊断急性下壁心肌梗死正确。急性心肌梗死为高死亡风险急症，治疗抢救上应分秒必争，治疗措施包括早期冠脉再通（溶栓或CPI）、抗血小板、抗凝、他汀抗炎及抗心律失常等综合急救处理。尽管患者入院后医方给予了吸氧、心电监护等一般性治疗措施，但院方重要的血指标包括凝血、心肌酶等检查及重要的口服药物治疗措施缺如，从心电图（12时42分）发现急性下壁心肌梗死至室颤发生（12时50分）历时8分钟，其间医方未完全按急性心肌梗死的治疗原则进行针对性治疗　（无病历记录）。此外，在发现室颤后应首选电除颤。因此院方存在抢救不及时，治疗措施不完善的医疗过错，与其病情迅速进展而死亡的不良后果之间存在因果关系。但急性心肌梗死临床上死亡率高，有时即使正确救治也难以避免死亡，因此，患者死亡后果的发生也与其自身疾病的严重性存在因果关系。医方的医疗过错与患者自身严重疾病均与患者死亡后果有关。

【鉴定意见】

某镇卫生院在对刘某诊疗过程中，未完全按急性心肌梗死的治疗原则进行针对性治疗　（无病历记录），在发现室颤后未及时首选电除颤。存在抢救不及时、治疗措施不完善的过错，该过错与刘某死亡之间存在一定因果关系，使患者丧失生存机会，结合急性下壁心肌梗死临床上死亡率高，及医院的级别和水平因素，建议参与度为次要责任程度。

警示