案例 腹泻病、电解质紊乱

【病史摘要】

曾某，9月龄。因解水样便3天，咳嗽2天于某年10月24日至某妇幼保健医院就医。患儿于3天前无明显诱因出现解黄色水样便，每日解5～8次不等，每次量多少不定，无解黏液脓血便，病初伴有呕吐两次胃内容物，量少，无呕咖啡样物质。2天前出现咳嗽，呈阵发性连声湿咳，咳痰困难，无伴发热、气促、发绀，无抽搐及不省人事。于当地卫生院输液治疗　（用药不详），疗效差。入院查体：神志清醒，无脱水，皮肤红润温暖，弹性中等。入院后予以补液、营养、抗感染等治疗。

10月25日0时曾某病情发生变化，患儿口唇发绀，经抢救无效死亡。0时30分生化及电解质报告：钾：1．62mmol／L（参考值：3．5～5．5），磷0．42mmol／L（参考值：0．97～1．61），氯：106．4mmol／L（参考值：96～108）。

【死亡原因】

12月2日某大学司法鉴定中心鉴定意见书：曾某死亡原因符合因肠道感染致水电解质平衡紊乱及肺部感染共同作用致急性循环、呼吸功能衰竭死亡。

【患方陈述】

某妇幼保健医院对病情诊断不明，检查措施不完善，治疗不到位，存在诊疗过错，其过错和被鉴定人死亡存在因果关系。

【医方陈述】

患儿病情危重，发展快，死亡系自身病情严重所致，医方无过错。

【评析】

低钾血症危象是指各种原因造成体内钾分布异常，均可使钾在短时期内急速降至2．5mmol／L以下，并出现软瘫、呼吸肌麻痹、心律失常、血压下降甚至发生心搏骤停而死亡。根据材料，患儿血钾低至1．62mmol／L，短时间内出现呼吸肌麻痹　（发绀），心搏骤停而死亡。

腹泻病是一组多病原、多因素引起的疾病，应根据患者脱水与否，脱水的程度采取不同的方案。无脱水时，口服米汤加盐溶液或糖盐水或补充盐溶液；少量脱水口服补充盐溶液；重度脱水患者须立即静脉输液。急性水样便腹泻患者　（约占70%）多为病毒或产肠毒素性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，患者可以自愈。对于腹泻较重的患儿，应及时检查血pH、二氧化碳结合力、碳酸氢根、血钠、血钾、血氯、二氧化碳结合力、血渗透压，对于诊断及治疗均有重要意义。病程在1周以上时低钾血症相继出现。脱水未纠正前，因血液浓缩、尿少、血钾浓度可维持正常，此时很少出现低钾血症。输入不含钾的液体后，随着血液被稀释，才逐渐出现。本案中医方辅助检查不够完善，盲目给予液体静注，违反诊疗规范；同时在对病情认识不清，病程观察不仔细认真，化验结果迟滞的过错下，未采取正确的补钾措施，导致被鉴定人未能抢救成功。

【鉴定意见】

某医院对曾某的诊疗过程中，在对病情认识不清，病程观察不仔细认真，化验结果迟滞的过错下，盲目给予液体静注，未采取正确的补钾措施，存在未尽到应有的医疗危险注意义务所导致的误诊、误治的过错。其过错和被鉴定人死亡之间存在因果关系，综合考虑到被鉴定人病情较重及病情变化突然等因素，建议参与度为同等责任程度。

警示