案例 肾病综合征、肾损害

【病史摘要】

孙某因头面部外伤、左前臂骨折于某年7月12日至某中医医院就医。7月13日血生化检查：总蛋白54g／L（参考值：62～85），白蛋白26．7g／L（参考值：35～55）。尿生化分析：尿蛋白3＋，隐血2＋，余项正常。尿沉渣分析：红细胞计数30．30／μl（参考值：0～25），上皮细胞计数26．6／μl（参考值：2～10），小圆上皮细胞13．30／HP（参考值：0～3）。入院后给予头孢噻肟钠、克林霉素、甲硝唑等抗生素治疗，余未行特殊处理出院。

9月29日孙某因双下肢水肿50余天、腹胀1周再次至某中医医院就医。查体：BP　145／101mmHg。辅助检查：血常规未见异常，血生化示总蛋白43．2g／L，白蛋白19．4g／L，肌酐114μmol／L，尿酸523μmol／L，葡萄糖6．42mmol／L，甘油三酯2．36mmol／L（参考值：0．57～1．71），血清总胆固醇5．31mmol／L（参考值：3～5．2）。诊断：肾病综合征，高血压病Ⅰ级。给予抗感染、抗血小板聚集、利尿等治疗。双下肢水肿消失，病情好转出院。

次年1月4日孙某因反复双下肢水肿4个月，加重1周至某市人民医院诊治。尿常规：潜血2＋，蛋白3＋，尿酸449．8μmol／L。1月8日双肾ECT：双肾血流灌注及肾小球滤过率基本正常。总肾小球滤过率85．2ml／min。1月15日肾组织电镜示：部分毛细血管腔扩张，内皮细胞未见增生肿胀，基底膜普遍不规则增厚，上皮细胞下可见电子致密沉积物，足突广泛融合。系膜基质节段性轻度增生，系膜区可见电子致密沉积物。1月15日肾脏病理检查报告：肾小球非典型膜性病变，小管间质急性病变轻－中度。诊断：肾病综合征（继发性肾脏病待排）。

【患方陈述】

患者的肾病是首次在某中医医院住院期间用药不当、使用抗生素错误所致，医方应承担责任。

【医方陈述】

医方对患者诊断、治疗符合医疗原则。患者肾病是自身疾病，与用药无关，医方无过错。

【评析】

孙某在首次住院期间，入院第2天实验室化验检查，即存在血尿生化检查结果异常，提示有肾脏损害。结合其在某市人民医院肾脏活检，临床病理及电镜组织学观察并未确诊为药物损害性肾病的结果，认为其肾病综合征的发生原因认定与药物有直接因果关系的依据不足。但某中医医院在检查发现异常情况下，并未引起医务人员的重视，住院期间未请肾内科会诊、处理及复查，出院时也未向患者行相关告知；孙某为左前臂骨折，有使用抗生素抗感染治疗指征，但由于医务人员对其肾脏损害表现不重视，因此在抗生素的选择上也没有遵守尽量避免选用肾毒性类抗生素的医疗原则，选用了　“头孢噻肟钠、克林霉素、甲硝唑”等对肾脏有损害作用的药物，存在用药不当之过错。且其住院期间出现双下肢水肿及出院后出现明显肾功能障碍的表现，故药物的不当使用促进或加重了原有肾脏的损害。

【鉴定意见】

某中医医院在对孙某诊疗过程中，对其血尿生化检查结果异常未履行高度重视，进而导致在抗生素的选择上也没有遵守尽量避免选用肾毒性类抗生素的医疗原则，存在未尽应有的医疗危险注意义务及相应告知义务的过错，该过错与孙某肾功能损害的进一步加重存在因果关系，建议参与度为轻微责任程度。

警示