案例 脑动脉瘤死亡

【病史摘要】

赵某以头晕、头痛、心慌40分钟于某年1月12日15时30分至某县医院诊治。诊断：①高血压病；②冠心病。入院后给予葛根素等对症降压、镇静等治疗。4小时后突然头痛加重，随即昏迷，查CT示蛛网膜下腔出血　（大量），立即给予氨基己酸针止血、甘露醇快速静滴降颅压等治疗，考虑病情危重，建议转上级医院诊治。21时30分出院。

22时35分转入某医学院附属医院，给予对症保守治疗。1月14日出院后转入某省人民医院，头颅CT片、CTA片示蛛网膜下腔出血破入脑室、双侧颈内动脉虹吸动脉瘤、前交通动脉瘤。患者病情极其危重，告知家属后，患者家属要求出院。出院后于2月16日死亡。

【死亡原因】

3月29某司法鉴定中心鉴定意见书：赵某死亡原因为颅内多发动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血破入脑室致呼吸循环功能衰竭死亡。

【患方陈述】

赵某家属认为某县医院在诊治赵某过程中存在误诊、误治等医疗过错行为，要求医方承担医疗损害赔偿责任。

【医方陈述】

患方发病突然、病情严重且发展快，医方诊断及治疗符合当地医疗水平，且所用药物为降压、止血效用，符合患者病情对症治疗。

【评析】

脑动脉瘤是脑动脉血管壁局部薄弱而产生的瘤样突起，好发于脑动脉分叉和主干的分支处。由于此处脑动脉壁的肌层先天发育缺陷，同时又是受到血液冲击力最大的地方，在长期血流压力和冲击力的作用下，逐渐扩张形成脑动脉瘤。局部的血流压力越大，动脉瘤发生破裂的危险越高。当发生破裂时，血液进入周围组织致蛛网膜下腔出血。脑动脉瘤致残和致死率均较高，且90%以上病例在动脉瘤未破裂出血前可以没有任何症状，少数患者有轻微头痛，但因其临床表现特异性不强而易误、漏诊。一旦脑动脉瘤发生破裂，通常出现突发剧烈的头痛，可向颈肩、腰背和下肢延伸，并伴有恶心，呕吐，面色苍白，全身出冷汗，半数以上出现不同程度的意识障碍，轻者短暂神志模糊，重者昏迷逐渐加深，严重时患者可因发生脑疝而死亡。需要注意的是，部分患者可能以突发剧烈的头痛为唯一的发病症状，因此对此情况必须做进一步检查以排除脑动脉瘤破裂出血。

本案中赵某系颅内多发性动脉瘤　（双侧颈内动脉虹吸动脉瘤、前交通动脉瘤），从发病至确诊仅仅4小时即见蛛网膜下腔出血破入脑室，说明其病情特殊且严重　（出血量较大，出血速度较快），在此过程中及时明确诊断，及时行对症、转诊手术治疗是否能挽救其生命难以确定。

某县医院对患者蛛网膜下腔出血治疗符合医疗原则，考虑病情危重，建议转上级医院诊治，表明转诊义务完善。但是医方针对赵某突发头晕、头痛的病情未能及早通过客观检查　（脑CT、MRI等）进行鉴别诊断，以明确突发头晕、头痛的原因，排除颅内出血致头晕、头痛的可能，直至患者昏迷后才行头颅CT检查，显然医方未尽到应有的注意义务，存在漏诊行为，而且在未排除赵某颅内出血情况下，给予葛根素　（为由豆科植物野葛或甘葛藤根中提取出的一种黄酮苷，为血管扩张药，对冠状动脉和脑血管有扩张作用；有出血倾向者慎用）应用欠妥当，有可能加重其蛛网膜下腔出血。

【鉴定意见】

某县医院在对赵某诊治过程中存在漏诊、辅助检查不完善、用药欠妥的过错。上述过错行为延误了赵某的最佳救治时机，使其丧失救治机会，与赵某死亡之间存在一定因果关系，建议参与度为轻微责任程度。

警示