案例 慢性硬膜下血肿漏诊

【病史摘要】

杨某因头痛不适3天于某年10月30日至某医院就诊。3天前患者被他人打伤头部，当时未予重视，无任何处理。入院后头颅CT报告：左枕部板障下可见囊性低密度灶，边界清晰，邻近脑组织显示受压，其余脑实质内未见明显异常密度影。脑沟裂未见增宽或变窄，中线结构居中。意见：左枕部蛛网膜囊肿　（双侧枕叶受压），建议与老片对照以观察囊肿是否有增大表现。患者未做进一步治疗后出院。

12月7日杨某因间断性头痛3个月，加重伴视物不清40天余再次至某医院就诊。40天来头痛加重并出现视物不清。眼科行视野检查示：右眼管状视野，左眼鼻侧视野缺损；眼底检查示：双眼视盘水肿。考虑与高颅压症状有关，复查头颅CT示：左枕部蛛网膜囊肿，与之前对比无明显扩大。腰椎穿刺检查：脑脊液无色透明，压力大于400mmH₂O。期间口服索米痛片，头痛症状有所缓解。10天前患者出现双眼复视。头颅CT示：左枕部蛛网膜囊肿；11月1日视野检查：右眼管状视野，左眼鼻侧视野缺损；视觉电生理：双眼波形不明显；眼底检查：双眼视盘水肿；脑脊液常规：无色透明，压力大于400mmH₂O，潘氏试验阴性，红细胞1×10⁶／L，白细胞10×10⁶／L。入院后行MRI示：双侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，以左侧为重。急诊于12月8日在局麻下行双侧慢性硬膜下血肿钻孔外引流术。术后给予对症支持治疗，患者病情略好转，于12月13日出院。诊断：①慢性硬膜下血肿　（双侧额、颞、顶、枕部）；②枕部蛛网膜囊肿。

【患方陈述】

杨某认为其目前双眼视力下降系在医方检查治疗过程中由于医方疏于检查，没有及时手术，错过了最佳治疗时机造成，要求医方承担医疗过错赔偿责任。

【医方陈述】

杨某目前双眼视力下降系其慢性硬膜下血肿的并发症，与医方诊疗行为无因果关系。

【评析】

复阅委托方提供的10月30日某医院杨某头颅CT片提示：两侧慢性硬膜下血肿。而医方报告单未诊断被鉴定人杨某患两侧慢性硬膜下血肿，医方存在漏诊的过错行为。

被鉴定人杨某有明确外伤史，首次就诊时头颅CT检查，未见颅内存在明显外伤病变。11月6日被鉴定人杨某头痛加重并出现视物不清，在眼科行视野检查示：右眼管状视野，左眼鼻侧视野缺损；视觉电生理：双眼波形不明显；眼底检查示：双眼视盘水肿。后门诊行腰椎穿刺检查：脑脊液无色透明，压力大于400mmH₂O。根据被鉴定人杨某上述检查结果提示，其在10月30日至11月6日期间存在典型的颅压增高的症状及体征，而医方CT检查报告单未记载有颅脑损伤病变存在　（即慢性硬膜下血肿存在），此时医方应当仔细阅片排除外伤性慢性硬膜下血肿的可能，而医方未尽到注意义务，以致漏诊了被鉴定人杨某的慢性硬膜下血肿。

【鉴定意见】

某医院对杨某的诊疗行为存在漏诊慢性硬膜下血肿的过错，该过错与杨某双眼视力下降之间存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示