案例 臀部注射致坐骨神经损伤

【病史摘要】

周某，男性，7岁。因咳嗽、扁桃体发炎于某年12月13日上午8时许到某村卫生室就诊，具体诊断不详。予青霉素臀部肌注，注射后未诉不适。当日下午6时许行第2次肌注，后出现左下肢麻木、无力、跛行。未予特殊处理。

12月17日周某就诊于某镇医院。查体：左下肢踏步行走，于左臀部大粗隆后、坐骨神经走行区压痛，左胫前肌力Ⅰ～Ⅱ级，左腓骨长短肌Ⅰ级，左侧足背感觉减退，左趾背伸肌力0级，踝反射正常。初步诊断：注射性左坐骨神经挫伤？给予营养神经等治疗，效果不明显。

12月24日周某到某县人民医院。行肌电图检查提示：左腓总神经CMAP未引出，右腓总神经、左右胫神经MCV正常；左腓浅神经SNAP未引出，右腓浅神经、左右腓肠神经SCV正常。

次年1月10日到某县中心医院。行肌电图检查提示：自发电位：左胫骨前肌f（＋）P（＋），左股二头肌短头f（＋＋）P（＋＋），左股二头肌长头f（－）P（＋＋）。结果：左腓总神经损伤，左胫后神经、腓肠神经正常。MRI报告：腰椎平扫未见异常。双侧坐骨神经走行区未见异常病灶。7月19日肌电图提示：左坐骨神经腓总神经部重度损害　（可见恢复迹象）。11月2日肌电图提示：左腓总神经重度损害恢复期。

【患方陈述】

周某因扁桃体发炎，曾在村卫生室就诊。当天患者共在卫生室打了两针，去卫生室时都是家长牵着患者自己走着去的，但第2针打下去后患者喊痛，无法行走，才是由家长背着回家的。周围邻居证实患者在去卫生室注射前，行走自如，从未跛行，导致今天跛足就是去卫生室打针致成的后果。

【医方陈述】

周某就诊过程始终由家属背来背去，明显的是在就诊前就存在左足跛行。我室取髂前上棘和尾骨连线的外上1／3处为注射部位，肌注完后患儿在我室休息无不适反应后，家属仍然背着患儿离开诊室；到下午6点左右，患儿家人又背患儿到我室肌注第2针，肌注位置同前，同样休息无不适反应后，家属也仍然背患儿离开诊室；到晚上8点患儿家人背着患儿到我室，述患儿左侧下肢走路是跛的，立即进行检查，患儿肌注局部无红、肿、热、痛，亦无压痛，能走，能跳，只是左脚左路时有轻微跛行。

【评析】

对于臀部注射后出现下肢功能障碍，很容易出现争议。坐骨神经为混合神经，经由梨状下孔出盆腔后，位于臀大肌深面下降，一般在大腿中下1／3处分为胫神经和腓总神经，但其变异较常见，有的分支平面很高，甚至在盆腔内就分成两支，外侧为腓总神经，内侧为胫神经。因此，即使临床肌注位置选择在臀部外上象限避开内角，也免不了损伤腓总神经。特别是幼儿，臀部肌肉较薄，若注射位置或深度不正确，有可能导致坐骨神经损伤。若坐骨神经走行出现变异，即使注射部位正确，也可能导致坐骨神经损伤。同时，幼儿呼吸道病毒感染，有可能合并脊髓灰质炎，临床也可表现为下肢功能障碍，在法医学鉴定时，需要严格进行鉴别。

本案系7岁儿童，患方诉左臀部注射后出现左下肢疼痛、行走困难，医方诉注射前，患儿是由家长背来卫生室，左下肢疼痛、活动功能障碍系自身疾病。本案有臀部肌内注射史，免疫全套、腰椎和髋关节MRI片等检查未发现其他神经肌肉疾病，肌电图动态监测符合损伤性表现，故认定左腓总神经损伤为注射性坐骨神经损伤。由于注射性坐骨神经损伤原因复杂，小儿坐骨神经的解剖关系和解剖位置的变异；小儿特殊生理特点　（神经分布表浅，臀部肌肉较薄，肌内注射时又不太配合等）；医务人员注射部位选择、注射方向、深度、给药速度等操作掌握不当等都有可能导致坐骨神经损伤。

【鉴定意见】

某卫生室对周某诊疗过程中存在未尽到高度注意义务的过错，周某左腓总神经损伤系注射性坐骨神经损伤，建议参与度为主要责任程度。

警示