案例 病毒性脑炎

【病史摘要】

唐某于某年10月17日在当地医院平产1女。11月1日自诉咳嗽、不舒服，未诊治。11月3日症状加重到某个体诊所就诊。查体：体温38．9℃、呼吸30次／分、脉搏120次／分、血压100／70mmHg，双肺可闻及细湿啰音。诊断：①上呼吸道感染；②肺炎？予以输液治疗　（青霉素、地塞米松、双黄连）。输液过程中唐某出现呼吸困难、口唇发绀等症状，遂转上级某医院。

11月3日唐某至某医院救治。入院查体：体温36．8℃、呼吸40次／分、脉搏146次／分、血压180／140mmHg。诊断：①药物过敏？②急性左心衰竭并呼吸衰竭；③肺部感染。11月4日突然出现言语错乱、精神异常情况，故转某市中心医院就诊。头颅CT平扫未见明显异常。CSF压力90mmH₂O，脑脊液蛋白阴性，CSF有核细胞105×10⁶／L，有核细胞多叶核60%，单叶核40%。脑脊液生化：氯128．7mmol／L，葡萄糖3．6mmol／L，蛋白0．23g／L。脑脊液检查：未检出抗酸杆菌；墨汁染色未检出隐球菌；革兰染色未检出细菌及真菌。脑电图及脑电地形图提示轻度异常。诊断：颅内感染所致精神障碍；病毒性脑炎；产后精神分裂症？肺部感染。

【患方陈述】

某个体诊所医生无执业医师资格证及行医执照，未进行必要的检查，是导致临床误诊误治的主要原因。

【医方陈述】

患方主动要求对其进行诊治，并且所用药物主要为抗炎，并做到及时转院，未造成严重后果。

【评析】

病毒性脑炎早期症状跟感冒差不多，其临床表现不具有特异性，可表现为发热、全身酸痛、食欲差等症状，随着病情发展，会出现嗜睡、抽搐等神经系统表现。随着病情的发展，可能出现浅昏迷、过度兴奋等情绪行为的改变。治疗措施主要是对症、支持及防止并发症。本例初期临床表现为受凉后出现发热、咳嗽，乏力，肺部啰音等非特异性症状和体征，临床诊断呼吸系统感染并无原则性过错，治疗用药选择青霉素、双黄连也具有一定的抗炎和抗病毒作用。本案某个体诊所诊疗条件有限，其治疗全凭经验，对病情估计不足，激素使用欠妥，但用药时间不长。

【鉴定意见】

唐某所患病毒性脑炎与某诊所使用的药物无直接因果关系，但医方在治疗中使用激素欠妥，一定程度上延误了病情，建议参与度为轻微责任程度。

警示