案例 骨折后脑梗死

【病史摘要】

李某，女性，51岁。因摔倒后左膝关节疼痛、肿胀、活动受限3小时于某年8月10日就诊于某骨科医院。既往高血压病史3年，最高达170／110mmHg；糖尿病病史3年，平时药物控制血糖，否认脑血管病史。入院查体：血压170／110mmHg，左膝关节周围肿胀明显，髌骨轮廓较右侧扩大，触及明显骨异常活动，髌骨自中下1／3处连续性中断，呈分离移位，压痛、叩击痛剧烈，未闻及骨擦音，触及明显皮下波动感，浮髌试验　（＋）。X线片示左髌骨骨折。诊断：①左膝关节外伤；②髌骨骨折　（左）；③高血压；④糖尿病。入院后完善术前相关检查，告知手术风险及并发症。于8月15日在硬膜外麻醉下行左髌骨骨折切开复位内固定术。术后抗感染、消肿、抗凝等对症支持治疗。

8月16日患者出现左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，示齿口角偏向右侧，左侧肢体活动障碍等症状，急查头颅CT提示：右侧脑梗死，给予活血化瘀、改善循环、康复等治疗。9月14日出院。出院诊断：①脑梗死　（右侧大脑中动脉皮质支）；②脑动脉粥样硬化；③髌骨骨折术后　（左）；④2型糖尿病；⑤高血压病3级　（极高危）。

长期医嘱单记录：8月14日18时停止低分子普通肝素注射液1．00ml／L 1次／日皮下注射；8月17日15时35分停止低分子普通肝素注射液（1ml：5000U）1．00ml／L　1次／日皮下注射；起始时间：8月18时9时11分，长期医嘱：低分子量普通肝素注射液（1ml：5000U）1．00ml　1次／日皮下注射，停止时间：8月27日8时30分。

【患方陈述】

患者入院时已告知高血压、糖尿病病史，医方术前准备不充分，术前应针对病情请会诊；血栓形成后，8月17日医方不应停用抗凝药物；医方没有对脑血管意外及其后果进行详细告知。

【医方陈述】

医方根据患者病情，采取的手术正确，且术前告知符合医疗规程和规范，患者发生脑梗死是自身疾病，与诊疗行为无关；此外，在发生脑梗后医方积极治疗。

【评析】

本案中某骨科医院对李某入院诊断正确，入院后停用阿司匹林并动态观察凝血指标，予皮下注射低分子量肝素预防血栓形成，予口服硝苯地平控释片降血压、二甲双胍行降血糖药物治疗，针对其左髌骨骨折予冰敷消肿等对症治疗，术前检查见血压及血糖控制尚可。术前相关检查及化验未发现手术绝对禁忌证，并在术前常规告知了手术潜在的风险和对策，医方术前准备较充分，其诊疗行为基本符合诊疗护理规范；但患者年龄大于50岁，有长期高血压病及糖尿病病史，存在脑动脉粥样硬化的高危因素，是发生脑梗死的高危人群，医方未针对其上述病情详细告知手术特殊并发症及其后果，亦未提供骨折保守治疗方案供患方选择，没有尽到充分的告知义务。术后患者发生脑梗死致左侧肢体瘫痪，医方明确诊断后给予积极治疗。故医方在对李某的诊疗过程中存在告知不充分的过错。李某术后出现右侧脑梗死、左侧肢体偏瘫的发病原因为自身所患高血压、糖尿病所致的动脉粥样硬化并发的血栓形成，左髌骨骨折及切开复位手术仅为脑梗死的诱发因素。

【鉴定意见】

某骨科医院在对李某的诊疗过程中，医方未针对脑梗死的高危因素详细告知手术特殊并发症及其后果，亦未提供骨折保守治疗方案供患方选择，存在告知不充分的过错。该过错与李某左侧肢体瘫痪之间存在一定因果关系，建议参与度为轻微责任程度。

警示